平衡与生理盐水在脓毒症中的实用儿科试验：一项试点可行性研究 (PRoMPT BOLUS)

美国每年大约有 5,000 名儿童死于感染性休克，全世界还有数千名儿童死于感染性休克。 尽管复苏方案得到广泛实施，但当代研究仍报告在儿科急诊科 (ED) 接受治疗的感染性休克儿童的死亡率为 2-6%。 在研究人员最近对儿科急救护理应用研究网络 (PECARN) 的调查中，45% 的医生曾在急诊室治疗过感染性休克儿童，该儿童随后在过去两年内死于医院。

液体复苏是低血容量和休克复苏的基石，静脉输液是全世界最常用的疗法之一。 然而，对于恢复有效血容量和优化器官灌注的最合适液体类型仍存在不确定性。 在没有早期使用胶体的明确作用的情况下，通常首选晶体液（出血情况除外）。 特别是对于感染性休克，晶体液长期以来一直是标准的复苏液。 晶体液可分为非缓冲液（最常见的是 0.9% 生理盐水 [NS]）或缓冲液/平衡液（在美国，这是最常见的乳酸林格液 [LR]）溶液。 NS 和 LR 价格低廉，在室温下稳定，并且几乎普遍可用，具有相同的存储体积和剂量策略。 值得注意的是，两者在感染性休克方面也具有经证实的临床益处，并且在用于危重患者液体复苏方面具有广泛的临床经验。 然而，虽然 NS 目前用于 80-95% 的感染性休克病例，但现在越来越多的数据表明 LR 复苏可能具有更高的疗效和安全性。 在成人败血症的观察性和非随机干预研究中，与 NS 相比，缓冲晶体液（包括 LR）已证明绝对死亡率降低 1-4%，透析几率降低高达 50%。 然而，由于无法从现有的观察性和非随机研究中得出明确的结论，因此根据历史先例，NS 绝大多数仍然是最常用的液体，而争议仍然存在。

为了明确测试 NS 和 LR 的比较有效性，有必要进行有力的随机对照试验 (RCT)。 一项融入日常临床实践的大型实用随机试验提供了一种经济高效且可推广的方法，可让临床医生了解常见疗法的最佳比较效果。 与解释性随机对照试验不同，实用性试验需要患者、非研究疗法和环境的异质性。 为实现这一目标，这些试验必须足够大以检测微小的影响，并且足够简单以纳入常规临床实践。 LR 和 NS 的特点为大型语用试验提供了理想的场景。 18 有必要开展一项基于 ED 的试验，以便在复苏开始时招募患者。 虽然预期任何益处都微乎其微，但即使与之前的成人研究一致，死亡率绝对降低 1-2% 也将是临床上重要的差异，因为它可以挽救美国 50-100 名儿童（以及全球更多儿童）的生命） 每年。 这种总体公共卫生影响与从 NS 到 LR 的改变相称，因为这种实践改变是从主要使用 NS 到主要使用 LR 的简单、成本中性的转变。

然而，在开始一项将确定 NS 和 LR 的比较有效性和安全性的大型实用随机试验之前，需要解决有关此类试验可行性的几个问题，包括 a) 确保每个随机组充分遵守研究液体的管理使用建议的实用性研究设计，b) 确定足够比例的患者可以使用建议的实用性研究设计纳入常规临床实践，而不是使用专门的研究团队，以及 c) 证明该研究可以在将危重婴儿、儿童和青少年纳入该临床试验时，使用 EFIC 是可行的。 在单个地点展示这些可行性标准将有力地支持更大规模的多中心研究的成功，该研究将在包括儿科急救护理应用研究网络 (PECARN) 的 18 个地点招募数千名患者，以测试发病率和死亡率结果。