Pragmaattinen pediatrinen kokeilu tasapainoisesta ja normaalista suolaliuoksesta sepsiksessä: Pilotti toteutettavuustutkimus (PRoMPT BOLUS)

Noin 5 000 lasta kuolee joka vuosi septiseen sokkiin Yhdysvalloissa ja tuhansia muita kuolee maailmanlaajuisesti. Huolimatta elvytyskäytäntöjen laajasta käyttöönotosta, nykyaikaiset tutkimukset raportoivat edelleen 2–6 prosentin kuolleisuudesta lasten päivystysosastolla (ED) hoidetuilla septistä sokkia sairastavilla lapsilla. Pediatric Emergency Care Applied Research Networkin (PECARN) tutkijoiden äskettäisessä tutkimuksessa 45 % lääkäreistä oli hoitanut septisen sokin vuoksi lasta, joka kuoli myöhemmin sairaalassa kahden viime vuoden aikana.

Nesteelvytys on hypovolemian ja sokin elvyttämisen kulmakivi, ja suonensisäiset nesteet ovat maailmanlaajuisesti yleisimmin käytettyjä hoitomuotoja. Silti on edelleen epäselvää, mikä on sopivin nestetyyppi tehokkaan veritilavuuden palauttamiseksi ja elimen perfuusion optimoimiseksi. Koska varhaisen käytön kolloideilla ei ole selkeää roolia, kristalloidisten nesteiden antaminen on yleensä edullista (paitsi verenvuototapauksissa). Erityisesti septisessä sokissa kristalloidiset nesteet ovat pitkään olleet standardi elvytysneste. Crystalloid-nesteet voidaan luokitella puskuroimattomiksi (yleisimmin 0,9 % normaali suolaliuos [NS]) tai puskuroitu/tasapainotettu (Yhdysvalloissa yleisimmin laktoitu Ringerin [LR]) liuoksiksi. NS ja LR ovat edullisia, stabiileja huoneenlämmössä ja lähes yleisesti saatavilla samoilla varastointitilavuuksilla ja annostelustrategioilla. Erityisesti molemmilla on todistettu kliininen hyöty septisessä shokissa, ja niillä on laaja kliininen kokemus käytettävistä kriittisesti sairaiden potilaiden nesteen elvytyksessä. Vaikka NS:ää käytetään tällä hetkellä 80–95 prosentissa septisen shokin tapauksista, yhä useammat tiedot viittaavat nyt siihen, että LR-elvytyksellä voi olla parempi teho ja turvallisuus. Puskuroidut kristalloidit, mukaan lukien LR, ovat osoittaneet 1–4 %:n absoluuttisen kuolleisuuden vähenemisen ja jopa 50 % pienemmän dialyysin todennäköisyyden verrattuna NS:iin aikuisten sepsiksen havainnointitutkimuksissa ja ei-satunnaistetuissa interventiotutkimuksissa. Siitä huolimatta, koska olemassa olevista havainnollisista ja ei-satunnaistetuista tutkimuksista ei ole voitu tehdä lopullisia johtopäätöksiä, NS on edelleen ylivoimaisesti yleisimmin käytetty neste historiallisen ennakkotapauksen perusteella, vaikka kiistaa on edelleen olemassa.

NS:n ja LR:n vertailevan tehokkuuden lopulliseksi testaamiseksi tarvitaan tehokas satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT). Laaja käytännönläheinen satunnaistettu tutkimus, joka on sisällytetty jokapäiväiseen kliiniseen käytäntöön, tarjoaa kustannustehokkaan ja yleistettävän lähestymistavan, jolla tiedotetaan kliinikoille yleisten hoitomuotojen parhaasta vertailevasta tehokkuudesta. Toisin kuin selittävät RCT:t, pragmaattiset tutkimukset tarvitsevat heterogeenisuutta potilaissa, ei-tutkimukseen perustuvissa hoidoissa ja ympäristöissä. Tämän saavuttamiseksi näiden kokeiden on oltava riittävän suuria havaitsemaan pieniä vaikutuksia ja riittävän yksinkertaisia ​​sisällytettäväksi rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön. LR:n ja NS:n ominaisuudet tarjoavat ihanteellisen skenaarion laajalle käytännölliselle kokeilulle.18 ED-pohjainen tutkimus on tarpeen potilaiden rekisteröimiseksi elvytysvaiheessa. Vaikka minkä tahansa hyödyn odotetaan olevan pieni, jopa 1–2 prosentin absoluuttinen kuolleisuuden väheneminen, joka on sopusoinnussa aikaisempien aikuistutkimusten kanssa, olisi kliinisesti tärkeä ero, koska se pelastaisi 50–100 lapsen hengen Yhdysvalloissa (ja monien muiden maailmanlaajuisesti). ) joka vuosi. Tämä yleinen kansanterveysvaikutus on oikeassa suhteessa siirtymiseen NS:stä LR:ään, koska tällainen käytännön muutos on yksinkertainen, kustannusneutraali siirtyminen suurelta osin NS:n käytöstä suurelta osin LR:ään.

Ennen kuin ryhdytään suureen, käytännölliseen satunnaistettuun tutkimukseen, jossa määritetään NS:n ja LR:n vertaileva tehokkuus ja turvallisuus, on kuitenkin otettava huomioon useita tällaisen tutkimuksen toteutettavuutta koskevia huolenaiheita, mukaan lukien a) sen varmistaminen, että tutkimusnesteen antaminen on asianmukaista kussakin satunnaistetussa haarassa. käyttämällä ehdotettua pragmaattista tutkimussuunnitelmaa, b) sen määrittäminen, että riittävä osa potilaista voidaan ottaa mukaan käyttämällä ehdotettua pragmaattista tutkimussuunnitelmaa, joka sisällytetään rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön sen sijaan, että käytettäisiin erityistä tutkimusryhmää, ja c) osoitetaan, että tutkimus voi voidaan toteuttaa käyttämällä EFIC:tä, kun kriittisesti sairaita imeväisiä, lapsia ja nuoria otetaan tähän kliiniseen tutkimukseen. Näiden toteutettavuuskriteerien osoittaminen yhdessä paikassa tukee vahvasti menestystä suuremmassa, monikeskustutkimuksessa, johon osallistuu useita tuhansia potilaita 18 toimipisteessä, joihin kuuluu Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) sairastuvuus- ja kuolleisuustulosten testaamiseksi.