Pragmatisk pædiatrisk undersøgelse af balanceret versus normal saltvandsvæske i sepsis: en pilotgennemførlighedsundersøgelse (PRoMPT BOLUS)

Cirka 5.000 børn dør af septisk chok hvert år i USA, og tusinder flere dør på verdensplan. På trods af udbredt implementering af genoplivningsprotokoller rapporterer nutidige undersøgelser stadig 2-6% dødelighed for børn med septisk shock behandlet på den pædiatriske akutmodtagelse (ED). I efterforskernes nylige undersøgelse af Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) havde 45 % af lægerne behandlet et barn for septisk shock i ED, som efterfølgende døde på hospitalet i de sidste to år.

Væskegenoplivning er hjørnestenen i genoplivning for hypovolæmi og shock, og intravenøs væske er blandt de mest almindeligt anvendte behandlingsformer på verdensplan. Alligevel er der stadig usikkerhed om den mest passende væsketype til at genoprette effektiv blodvolumen og optimere organperfusion. I mangel af en klar rolle for de tidlige anvendelseskolloider foretrækkes administration af krystalloide væsker generelt (undtagen i tilfælde af blødning). Især til septisk shock har krystalloide væsker længe været standard genoplivningsvæske. Krystalloide væsker kan kategoriseres som ikke-buffrede (oftest 0,9 % normal saltvand [NS]) eller bufret/balanceret (i USA er dette oftest lakterede Ringers [LR]) opløsninger. NS og LR er billige, stabile ved stuetemperatur og næsten universelt tilgængelige med identiske opbevaringsvolumener og doseringsstrategier. Navnlig er begge også af bevist klinisk fordel ved septisk shock og har omfattende klinisk erfaring til brug ved væskegenoplivning af kritisk syge patienter. Men mens NS i øjeblikket bruges i 80-95% af tilfældene af septisk shock, tyder en stigende mængde data nu på, at LR-genoplivning kan have overlegen effektivitet og sikkerhed. Bufret krystalloider, herunder LR, har vist en 1-4% absolut mortalitetsreduktion og op til 50% lavere odds for dialyse sammenlignet med NS i observationelle og ikke-randomiserede interventionelle undersøgelser i voksen sepsis. Ikke desto mindre, fordi der ikke har været i stand til at drage endelige konklusioner fra eksisterende observationelle og ikke-randomiserede undersøgelser, forbliver NS overvejende den mest almindeligt anvendte væske baseret på historisk præcedens, mens kontroverser forbliver.

For endeligt at teste den komparative effektivitet af NS og LR er et veldrevet randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) nødvendigt. Et stort pragmatisk randomiseret forsøg indlejret i den daglige kliniske praksis giver en omkostningseffektiv og generaliserbar tilgang til at informere klinikere om den bedste komparative effektivitet af almindelige terapier. I modsætning til forklarende RCT'er har pragmatiske forsøg behov for heterogenitet i patienter, ikke-undersøgelsesterapier og omgivelser. For at opnå dette skal disse forsøg være store nok til at detektere små effekter og enkle nok til at indarbejdes i rutinemæssig klinisk praksis. Karakteristikaene for LR og NS giver det ideelle scenarie for et stort pragmatisk forsøg.18 Et ED-baseret forsøg er nødvendigt for at indskrive patienter ved påbegyndelse af genoplivning. Selvom enhver fordel forventes at være lille, ville selv en 1-2 % absolut reduktion i dødelighed, som er i overensstemmelse med tidligere voksenundersøgelser, være en klinisk vigtig forskel ved at redde livet for 50-100 børn i USA (og mange flere på verdensplan). ) hvert år. Denne overordnede indvirkning på folkesundheden står mål med ændringen fra NS til LR, fordi en sådan praksisændring er et simpelt, omkostningsneutralt skift fra stort set at bruge NS til stort set at bruge LR.

Inden man går i gang med et stort, pragmatisk randomiseret forsøg, der vil bestemme den komparative effektivitet og sikkerhed af NS og LR, skal flere bekymringer vedrørende gennemførligheden af ​​et sådant forsøg behandles, herunder a) sikring af tilstrækkelig overensstemmelse med administration af undersøgelsesvæske inden for hver randomiseret arm ved at bruge det foreslåede pragmatiske undersøgelsesdesign, b) at bestemme, at en tilstrækkelig andel af patienterne kan tilmeldes ved hjælp af det foreslåede pragmatiske undersøgelsesdesign, der vil blive indlejret i rutinemæssig klinisk praksis frem for brugen af ​​et dedikeret undersøgelsesteam, og c) demonstrere, at undersøgelsen kan udføres ved hjælp af EFIC, når kritisk syge spædbørn, børn og unge tilmeldes dette kliniske forsøg. Demonstrering af disse gennemførlighedskriterier på et enkelt sted vil kraftigt understøtte succes i en større multicenterundersøgelse, der vil inkludere flere tusinde patienter på tværs af de 18 steder, der omfatter Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) for at teste sygeligheds- og dødelighedsresultater.