Ensayo pediátrico pragmático de líquido salino equilibrado versus normal en sepsis: un estudio piloto de viabilidad (PRoMPT BOLUS)

Aproximadamente 5000 niños mueren de shock séptico cada año en los EE. UU. y miles más mueren en todo el mundo. A pesar de la implementación generalizada de los protocolos de reanimación, los estudios contemporáneos aún informan una mortalidad del 2 al 6% para los niños con shock séptico tratados en el departamento de emergencias pediátricas (ED). En la encuesta reciente de los investigadores de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN), el 45% de los médicos habían tratado a un niño por shock séptico en el servicio de urgencias que posteriormente murió en el hospital en los últimos dos años.

La reanimación con líquidos es la piedra angular de la reanimación para la hipovolemia y el shock, y los líquidos intravenosos se encuentran entre las terapias más utilizadas en todo el mundo. Sin embargo, sigue existiendo incertidumbre sobre el tipo de fluido más apropiado para restaurar el volumen sanguíneo efectivo y optimizar la perfusión de órganos. En ausencia de un papel claro para los coloides de uso temprano, generalmente se prefiere la administración de líquidos cristaloides (excepto en casos de hemorragia). Para el shock séptico, en particular, los fluidos cristaloides han sido durante mucho tiempo el fluido de reanimación estándar. Los líquidos cristaloides se pueden clasificar como no tamponados (más comúnmente solución salina normal al 0,9% [NS]) o tamponados/equilibrados (en los EE. UU., esto es más comúnmente soluciones de Ringer lactato [LR]). NS y LR son económicos, estables a temperatura ambiente y casi universalmente disponibles con volúmenes de almacenamiento y estrategias de dosificación idénticos. En particular, ambos también tienen un beneficio clínico comprobado en el shock séptico y tienen una amplia experiencia clínica para su uso en la reanimación con líquidos de pacientes en estado crítico. Sin embargo, mientras que la SN se usa actualmente en el 80-95% de los casos de shock séptico, un conjunto creciente de datos ahora sugiere que la reanimación LR puede tener una eficacia y seguridad superiores. Los cristaloides tamponados, incluido el LR, han demostrado una reducción absoluta de la mortalidad del 1 al 4 % y hasta un 50 % menos de probabilidades de diálisis en comparación con el NS en estudios de intervención observacionales y no aleatorizados en sepsis en adultos. Sin embargo, debido a que no se han podido extraer conclusiones definitivas de los estudios observacionales y no aleatorios existentes, la NS sigue siendo abrumadoramente el líquido más utilizado según los precedentes históricos, mientras que la controversia permanece.

Para probar definitivamente la efectividad comparativa de NS y LR, es necesario un ensayo controlado aleatorio (RCT) bien potenciado. Un gran ensayo aleatorizado pragmático integrado en la práctica clínica diaria proporciona un enfoque rentable y generalizable para informar a los médicos sobre la mejor efectividad comparativa de las terapias comunes. A diferencia de los ECA explicativos, los ensayos pragmáticos necesitan heterogeneidad en los pacientes, las terapias que no son del estudio y los entornos. Para lograr esto, estos ensayos deben ser lo suficientemente grandes para detectar efectos pequeños y lo suficientemente simples para incorporarlos a la práctica clínica habitual. Las características de LR y NS proporcionan el escenario ideal para un gran ensayo pragmático.18 Es necesario un ensayo basado en el servicio de urgencias para inscribir a los pacientes al inicio de la reanimación. Si bien se espera que cualquier beneficio sea pequeño, incluso una reducción absoluta del 1 al 2 % en la mortalidad que esté en línea con estudios previos en adultos sería una diferencia clínicamente importante al salvar las vidas de 50 a 100 niños en los EE. UU. (y muchos más en todo el mundo). ) cada año. Este impacto general en la salud pública es proporcional al cambio de NS a LR porque dicho cambio de práctica es un cambio simple y sin costo desde el uso mayoritario de NS al uso mayoritario de LR.

Sin embargo, antes de embarcarse en un gran ensayo aleatorizado pragmático que determinará la eficacia y seguridad comparativas de NS y LR, se deben abordar varias inquietudes con respecto a la viabilidad de dicho ensayo, que incluyen a) garantizar el cumplimiento adecuado de la administración de fluidos del estudio dentro de cada brazo aleatorizado utilizando el diseño de estudio pragmático propuesto, b) determinar que una proporción suficiente de pacientes puede inscribirse utilizando el diseño de estudio pragmático propuesto que se integrará en la práctica clínica de rutina en lugar del uso de un equipo de estudio dedicado, y c) demostrar que el estudio puede factiblemente utilizando EFIC al inscribir a bebés, niños y adolescentes gravemente enfermos en este ensayo clínico. Demostrar estos criterios de viabilidad en un solo sitio respaldará firmemente el éxito en un estudio multicéntrico más grande que inscribirá a varios miles de pacientes en los 18 sitios que componen la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) para evaluar los resultados de morbilidad y mortalidad.