Prova pediatrica pragmatica di fluido salino bilanciato rispetto a normale nella sepsi: uno studio di fattibilità pilota (PRoMPT BOLUS)

Circa 5.000 bambini muoiono di shock settico ogni anno negli Stati Uniti e altre migliaia muoiono in tutto il mondo. Nonostante l'implementazione diffusa dei protocolli di rianimazione, gli studi contemporanei riportano ancora una mortalità del 2-6% per i bambini con shock settico trattati nel dipartimento di emergenza pediatrica (DE). Nella recente indagine degli investigatori del Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), il 45% dei medici aveva curato un bambino per shock settico nell'ED che successivamente è morto in ospedale negli ultimi due anni.

La rianimazione con fluidi è la pietra angolare della rianimazione per ipovolemia e shock e i fluidi per via endovenosa sono tra le terapie più comunemente utilizzate in tutto il mondo. Tuttavia, permane l'incertezza sul tipo di fluido più appropriato per ripristinare il volume sanguigno effettivo e ottimizzare la perfusione degli organi. In assenza di un ruolo chiaro per i colloidi di uso precoce, la somministrazione di fluidi cristalloidi è generalmente preferita (eccetto nei casi di emorragia). Per lo shock settico, in particolare, i fluidi cristalloidi sono stati a lungo i fluidi rianimatori standard. I fluidi cristalloidi possono essere classificati come soluzioni non tamponate (più comunemente soluzione salina normale allo 0,9% [NS]) o soluzioni tamponate/bilanciate (negli Stati Uniti, si tratta più comunemente di soluzioni di Ringer lattato [LR]). NS e LR sono economici, stabili a temperatura ambiente e quasi universalmente disponibili con volumi di stoccaggio e strategie di dosaggio identici. In particolare, entrambi sono anche di comprovato beneficio clinico nello shock settico e hanno una vasta esperienza clinica per l'uso nella rianimazione con fluidi di pazienti critici. Tuttavia, mentre la NS è attualmente utilizzata nell'80-95% dei casi di shock settico, un numero crescente di dati ora suggerisce che la rianimazione LR può avere un'efficacia e una sicurezza superiori. I cristalloidi tamponati, incluso LR, hanno dimostrato una riduzione assoluta della mortalità dell'1-4% e fino al 50% in meno di probabilità di dialisi rispetto ai NS in studi interventistici osservazionali e non randomizzati nella sepsi dell'adulto. Tuttavia, poiché non è stato possibile trarre conclusioni definitive dagli studi osservazionali e non randomizzati esistenti, NS rimane in modo schiacciante il fluido più comunemente usato basato su precedenti storici mentre permangono controversie.

Per testare definitivamente l'efficacia comparativa di NS e LR, è necessario uno studio controllato randomizzato (RCT) ben potenziato. Un ampio studio randomizzato pragmatico integrato nella pratica clinica quotidiana fornisce un approccio economico e generalizzabile per informare i medici sulla migliore efficacia comparativa delle terapie comuni. A differenza degli RCT esplicativi, gli studi pragmatici richiedono eterogeneità nei pazienti, nelle terapie non di studio e nelle impostazioni. Per raggiungere questo obiettivo, questi studi devono essere sufficientemente ampi da rilevare piccoli effetti e abbastanza semplici da incorporare nella pratica clinica di routine. Le caratteristiche di LR e NS forniscono lo scenario ideale per un ampio studio pragmatico.18 È necessario uno studio basato sull'ED per arruolare i pazienti all'inizio della rianimazione. Sebbene si preveda che qualsiasi beneficio sia minimo, anche una riduzione assoluta dell'1-2% della mortalità, in linea con precedenti studi sugli adulti, rappresenterebbe una differenza clinicamente importante salvando la vita di 50-100 bambini negli Stati Uniti (e molti altri in tutto il mondo ) ogni anno. Questo impatto complessivo sulla salute pubblica è commisurato al passaggio da NS a LR perché un tale cambiamento di pratica è un passaggio semplice e senza costi dall'utilizzo in gran parte di NS a un utilizzo in gran parte di LR.

Tuttavia, prima di intraprendere un ampio e pragmatico studio randomizzato che determinerà l'efficacia comparativa e la sicurezza di NS e LR, è necessario affrontare diverse preoccupazioni relative alla fattibilità di tale studio, tra cui a) garantire un'adeguata conformità con la somministrazione del liquido dello studio all'interno di ciascun braccio randomizzato utilizzando il disegno di studio pragmatico proposto, b) determinando che una percentuale sufficiente di pazienti può essere arruolata utilizzando il disegno di studio pragmatico proposto che sarà incorporato nella pratica clinica di routine piuttosto che utilizzando un team di studio dedicato, e c) dimostrando che lo studio può essere eseguito in modo fattibile utilizzando l'EFIC quando si arruolano neonati, bambini e adolescenti in condizioni critiche in questo studio clinico. La dimostrazione di questi criteri di fattibilità in un singolo sito sosterrà fortemente il successo di uno studio multicentrico più ampio che arruolerà diverse migliaia di pazienti nei 18 siti che compongono il Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) per testare i risultati di morbilità e mortalità.