Прагматическое педиатрическое испытание сбалансированного раствора по сравнению с нормальным физиологическим раствором при сепсисе: пилотное технико-экономическое обоснование (PRoMPT BOLUS)

Приблизительно 5000 детей ежегодно умирают от септического шока в США и еще тысячи умирают во всем мире. Несмотря на широкое внедрение протоколов реанимации, современные исследования по-прежнему сообщают о 2-6% смертности детей с септическим шоком, леченных в педиатрическом отделении неотложной помощи (ЭД). В недавнем опросе исследователей Сети прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN) 45% врачей лечили ребенка от септического шока в отделении неотложной помощи, который впоследствии умер в больнице за последние два года.

Жидкостная реанимация является краеугольным камнем реанимации при гиповолемии и шоке, а внутривенное введение жидкости является одним из наиболее часто используемых методов лечения во всем мире. Тем не менее, остается неопределенность в отношении наиболее подходящего типа жидкости для восстановления эффективного объема крови и оптимизации перфузии органов. При отсутствии четкой роли коллоидов для раннего применения обычно предпочтительнее введение кристаллоидных растворов (за исключением случаев кровотечения). В частности, при септическом шоке кристаллоидные растворы уже давно являются стандартной реанимационной жидкостью. Кристаллоидные растворы можно разделить на небуферизованные (чаще всего 0,9% физиологический раствор [NS]) или буферизованные/сбалансированные (в США чаще всего это растворы Рингера с лактатом [LR]). NS и LR недороги, стабильны при комнатной температуре и почти повсеместно доступны с одинаковыми объемами хранения и стратегиями дозирования. Примечательно, что оба препарата обладают доказанной клинической эффективностью при септическом шоке и имеют обширный клинический опыт использования в жидкостной реанимации у пациентов в критическом состоянии. Однако, хотя в настоящее время NS используется в 80-95% случаев септического шока, все больше данных в настоящее время свидетельствуют о том, что реанимация LR может иметь более высокую эффективность и безопасность. Забуференные кристаллоиды, включая LR, продемонстрировали снижение абсолютной смертности на 1-4% и снижение вероятности диализа до 50% по сравнению с NS в обсервационных и нерандомизированных интервенционных исследованиях сепсиса у взрослых. Тем не менее, поскольку окончательные выводы из существующих обсервационных и нерандомизированных исследований сделать невозможно, NS в подавляющем большинстве случаев остается наиболее часто используемой жидкостью, основываясь на исторических прецедентах, в то время как споры остаются.

Чтобы окончательно проверить сравнительную эффективность NS и LR, необходимо провести мощное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Большое практичное рандомизированное исследование, встроенное в повседневную клиническую практику, обеспечивает экономичный и обобщающий подход к информированию клиницистов о наилучшей сравнительной эффективности распространенных методов лечения. В отличие от объяснительных РКИ, практические испытания требуют неоднородности пациентов, неисследуемых методов лечения и условий. Для этого эти испытания должны быть достаточно крупными, чтобы обнаруживать небольшие эффекты, и достаточно простыми, чтобы их можно было включить в обычную клиническую практику. Характеристики LR и NS обеспечивают идеальный сценарий для большого практического испытания.18 Исследование, основанное на неотложной помощи, необходимо для регистрации пациентов в начале реанимации. Хотя ожидается, что какая-либо польза будет незначительной, даже абсолютное снижение смертности на 1-2%, которое соответствует предыдущим исследованиям для взрослых, будет клинически важным отличием, поскольку спасет жизни 50-100 детей в США (и многих других во всем мире). ) каждый год. Это общее воздействие на общественное здравоохранение соизмеримо с переходом от NS к LR, потому что такое изменение практики представляет собой простой и нейтральный с точки зрения затрат переход от преимущественного использования NS к преимущественному использованию LR.

Тем не менее, прежде чем приступать к большому практическому рандомизированному исследованию, которое определит сравнительную эффективность и безопасность NS и LR, необходимо решить несколько проблем, связанных с осуществимостью такого исследования, включая а) обеспечение надлежащего соблюдения режима введения исследуемой жидкости в каждой рандомизированной группе с использованием предложенного прагматичного дизайна исследования, б) определение того, что достаточная доля пациентов может быть включена с использованием предложенного прагматичного дизайна исследования, который будет встроен в обычную клиническую практику, а не с привлечением специальной исследовательской группы, и в) демонстрация того, что исследование может целесообразно проводить с использованием EFIC при включении в данное клиническое исследование тяжелобольных младенцев, детей и подростков. Демонстрация этих критериев осуществимости в одном центре будет способствовать успеху более крупного многоцентрового исследования, в котором примут участие несколько тысяч пациентов в 18 центрах, входящих в Сеть прикладных исследований педиатрической неотложной помощи (PECARN), для проверки результатов заболеваемости и смертности.