Pragmatisk pediatrisk utprøving av balansert versus normal saltvannsvæske i sepsis: en pilotgjennomførbarhetsstudie (PRoMPT BOLUS)

Omtrent 5000 barn dør av septisk sjokk hvert år i USA og tusenvis flere dør over hele verden. Til tross for utbredt implementering av gjenopplivningsprotokoller, rapporterer samtidige studier fortsatt 2-6 % dødelighet for barn med septisk sjokk behandlet i pediatrisk akuttmottak (ED). I etterforskernes nylige undersøkelse av Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), hadde 45 % av legene behandlet et barn for septisk sjokk i ED som senere døde på sykehuset de siste to årene.

Væskegjenoppliving er hjørnesteinen i gjenopplivning for hypovolemi og sjokk, og intravenøs væske er blant de mest brukte terapiene over hele verden. Likevel er det fortsatt usikkerhet om den mest passende væsketypen for å gjenopprette effektivt blodvolum og optimalisere organperfusjon. I fravær av en klar rolle for tidlig bruk av kolloider, er administrering av krystalloide væsker generelt foretrukket (unntatt i tilfeller av blødning). For septisk sjokk, spesielt, har krystalloide væsker lenge vært standard gjenopplivningsvæske. Krystalloide væsker kan kategoriseres som ikke-bufret (oftest 0,9 % normal saltvann [NS]) eller bufret/balansert (i USA er dette oftest lakterte Ringers [LR]) løsninger. NS og LR er rimelige, stabile ved romtemperatur og nesten universelt tilgjengelige med identiske lagringsvolum og doseringsstrategier. Spesielt er begge også av bevist klinisk fordel ved septisk sjokk og har omfattende klinisk erfaring for bruk i væskegjenoppliving av kritisk syke pasienter. Men mens NS for tiden brukes i 80-95 % av tilfellene av septisk sjokk, tyder en økende mengde data nå på at LR-gjenoppliving kan ha overlegen effekt og sikkerhet. Bufrete krystalloider, inkludert LR, har vist en 1-4 % reduksjon i absolutt dødelighet og opptil 50 % lavere odds for dialyse sammenlignet med NS i observasjonsstudier og ikke-randomiserte intervensjonsstudier ved sepsis hos voksne. Likevel, fordi definitive konklusjoner ikke har vært i stand til å trekkes fra eksisterende observasjons- og ikke-randomiserte studier, forblir NS overveldende den mest brukte væsken basert på historisk presedens mens kontrovers gjenstår.

For å definitivt teste den komparative effektiviteten til NS og LR, er en veldrevet randomisert kontrollert studie (RCT) nødvendig. En stor pragmatisk randomisert studie innebygd i daglig klinisk praksis gir en kostnadseffektiv og generaliserbar tilnærming for å informere klinikere om den beste komparative effektiviteten til vanlige terapier. I motsetning til forklarende RCT-er, trenger pragmatiske studier heterogenitet i pasienter, ikke-studiebehandlinger og miljøer. For å oppnå dette må disse forsøkene være store nok til å oppdage små effekter og enkle nok til å inkorporeres i rutinemessig klinisk praksis. Egenskapene til LR og NS gir det ideelle scenariet for en stor pragmatisk rettssak.18 En ED-basert studie er nødvendig for å registrere pasienter ved oppstart av gjenopplivning. Selv om enhver fordel forventes å være liten, ville til og med en 1-2 % reduksjon i dødelighet som er i tråd med tidligere voksenstudier være en klinisk viktig forskjell ved å redde livet til 50-100 barn i USA (og mange flere over hele verden) ) hvert år. Denne generelle folkehelsepåvirkningen står i forhold til endring fra NS til LR fordi en slik praksisendring er et enkelt, kostnadsnøytralt skifte fra i stor grad å bruke NS til i stor grad å bruke LR.

Men før man går i gang med en stor, pragmatisk randomisert studie som vil bestemme den komparative effektiviteten og sikkerheten til NS og LR, må flere bekymringer angående gjennomførbarheten av en slik utprøving tas opp, inkludert a) å sikre tilstrekkelig samsvar med studievæskeadministrasjonen i hver randomisert arm. ved å bruke det foreslåtte pragmatiske studiedesignet, b) bestemme at en tilstrekkelig andel pasienter kan registreres ved å bruke det foreslåtte pragmatiske studiedesignet som vil være innebygd i rutinemessig klinisk praksis i stedet for bruk av et dedikert studieteam, og c) demonstrere at studien kan muligens utføres ved bruk av EFIC når kritisk syke spedbarn, barn og ungdom meldes inn i denne kliniske studien. Å demonstrere disse gjennomførbarhetskriteriene på et enkelt sted vil sterkt støtte suksess i en større multisenterstudie som vil inkludere flere tusen pasienter på tvers av de 18 stedene som omfatter Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) for å teste utfall av sykelighet og dødelighet.