Pragmatikus gyermekgyógyászati ​​vizsgálat a kiegyensúlyozott és a normál sóoldattal szepszisben: kísérleti megvalósíthatósági tanulmány (PRoMPT BOLUS)

Évente körülbelül 5000 gyermek hal meg szeptikus sokkban az Egyesült Államokban, és további ezrek halnak meg világszerte. Az újraélesztési protokollok széles körben elterjedt alkalmazása ellenére a kortárs tanulmányok még mindig 2-6%-os mortalitásról számolnak be a gyermeksürgősségi osztályon (ED) kezelt szeptikus sokkban szenvedő gyermekek körében. A Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) legutóbbi felmérésében az orvosok 45%-a kezelt egy gyermeket szeptikus sokk miatt az ED-ben, aki az elmúlt két évben a kórházban meghalt.

A folyadékos újraélesztés a hipovolémia és sokk újraélesztésének sarokköve, és az intravénás folyadékok világszerte a leggyakrabban alkalmazott terápiák közé tartoznak. Ennek ellenére továbbra is bizonytalan, hogy melyik folyadéktípus a legmegfelelőbb a hatékony vérmennyiség helyreállításához és a szervperfúzió optimalizálásához. A korai felhasználású kolloidok egyértelmű szerepének hiányában általában a krisztalloid folyadékok adagolását részesítik előnyben (kivéve vérzéses eseteket). Különösen a szeptikus sokk esetében a krisztalloid folyadékok régóta a standard újraélesztő folyadék. A kristályos folyadékok nem pufferolt (leggyakrabban 0,9%-os normál sóoldat [NS]) vagy pufferolt/kiegyensúlyozott (az USA-ban ez a leggyakrabban laktált Ringer-féle [LR]) oldatok kategóriába sorolhatók. Az NS és az LR olcsóak, szobahőmérsékleten stabilak, és szinte általánosan elérhetőek azonos tárolási térfogattal és adagolási stratégiával. Nevezetesen, mindkettő bizonyítottan klinikai előnyökkel jár a szeptikus sokkban, és kiterjedt klinikai tapasztalattal rendelkezik a kritikus állapotú betegek folyadékkal való újraélesztésében. Míg azonban jelenleg az NS-t a szeptikus sokk eseteinek 80-95%-ában alkalmazzák, egyre több adat utal arra, hogy az LR újraélesztés hatékonyabb és biztonságosabb lehet. A pufferolt krisztalloidok, beleértve az LR-t is, 1-4%-kal csökkentették az abszolút mortalitást, és akár 50%-kal alacsonyabb a dialízis esélye az NS-hez képest megfigyeléses és nem randomizált intervenciós vizsgálatokban felnőttkori szepszisben. Mindazonáltal, mivel a meglévő megfigyeléses és nem véletlenszerű vizsgálatokból nem lehetett végleges következtetéseket levonni, az NS továbbra is a leggyakrabban használt folyadék a történelmi precedensek alapján, miközben a viták továbbra is fennállnak.

Az NS és LR összehasonlító hatékonyságának végleges teszteléséhez nagy teljesítményű randomizált kontrollált vizsgálatra (RCT) van szükség. A mindennapi klinikai gyakorlatba beágyazott, nagy, pragmatikus randomizált vizsgálat költséghatékony és általánosítható megközelítést kínál a klinikusok tájékoztatására az általános terápiák legjobb összehasonlító hatékonyságáról. A magyarázó RCT-től eltérően a pragmatikus vizsgálatok heterogenitást igényelnek a betegekben, a nem vizsgálati terápiákban és a körülmények között. Ennek eléréséhez ezeknek a vizsgálatoknak elég nagyoknak kell lenniük a kis hatások kimutatásához, és elég egyszerűnek kell lenniük ahhoz, hogy beépítsék a rutin klinikai gyakorlatba. Az LR és az NS jellemzői ideális forgatókönyvet biztosítanak egy nagy gyakorlatias kísérlethez.18 ED-alapú vizsgálat szükséges a betegek felvételéhez az újraélesztés megkezdésekor. Bár az előnyök várhatóan csekélyek, a mortalitás 1-2%-os abszolút csökkenése is, amely összhangban van a korábbi felnőttvizsgálatokkal, klinikailag fontos különbség lenne, mivel 50-100 gyermek életét menti meg az Egyesült Államokban (és még sok másnak világszerte). ) minden évben. Ez az általános közegészségügyi hatás arányos az NS-ről az LR-re való átállással, mivel az ilyen gyakorlatváltás egyszerű, költségsemleges váltást jelent a nagyrészt NS használatáról a nagyrészt LR használatára.

Mielőtt azonban egy nagy, pragmatikus randomizált vizsgálatba kezdenénk, amely meghatározza az NS és LR összehasonlító hatékonyságát és biztonságosságát, egy ilyen vizsgálat megvalósíthatóságával kapcsolatos számos aggályt meg kell vizsgálni, beleértve a) a vizsgálati folyadék beadásának megfelelő betartását minden randomizált karban. a javasolt pragmatikus vizsgálati terv felhasználásával, b) annak megállapítása, hogy a betegek megfelelő hányada bevonható a javasolt pragmatikus vizsgálati terv segítségével, amely a rutin klinikai gyakorlatba épül be, nem pedig egy dedikált vizsgálati csoport, és c) annak bizonyítása, hogy a vizsgálat alkalmas megvalósítható az EFIC segítségével, amikor kritikus állapotú csecsemőket, gyermekeket és serdülőket vonnak be ebbe a klinikai vizsgálatba. Ezen megvalósíthatósági kritériumok egyetlen helyszínen történő bemutatása erősen támogatja egy nagyobb, többközpontú tanulmány sikerét, amelybe több ezer beteget vonnak be a Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) 18 telephelyén, hogy teszteljék a morbiditási és mortalitási eredményeket.