Pragmatisk pediatrisk prövning av balanserad kontra normal saltlösning vid sepsis: en pilotstudie (PRoMPT BOLUS)

Cirka 5 000 barn dör av septisk chock varje år i USA och tusentals fler dör över hela världen. Trots omfattande implementering av återupplivningsprotokoll rapporterar samtida studier fortfarande 2-6 % dödlighet för barn med septisk chock som behandlas på akutmottagningen för barn (ED). I utredarnas nyligen genomförda undersökning av Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), hade 45 % av läkarna behandlat ett barn för septisk chock på akutmottagningen som därefter dog på sjukhuset under de senaste två åren.

Vätskeåterupplivning är hörnstenen i återupplivning för hypovolemi och chock, och intravenösa vätskor är bland de mest använda terapierna över hela världen. Ändå kvarstår osäkerhet om den lämpligaste vätsketypen för att återställa effektiv blodvolym och optimera organperfusion. I avsaknad av en tydlig roll för tidig användning av kolloider är administrering av kristalloida vätskor i allmänhet att föredra (förutom i fall av blödning). För septisk chock, i synnerhet, har kristalloida vätskor länge varit standardvätskan för återupplivning. Kristalloida vätskor kan kategoriseras som icke-buffrade (oftast 0,9 % normal saltlösning [NS]) eller buffrade/balanserade (i USA är detta oftast lakterade Ringers [LR]) lösningar. NS och LR är billiga, stabila vid rumstemperatur och nästan universellt tillgängliga med identiska lagringsvolymer och doseringsstrategier. Noterbart är att båda också har bevisad klinisk nytta vid septisk chock och har omfattande klinisk erfarenhet för användning vid vätskeupplivning av kritiskt sjuka patienter. Men medan NS för närvarande används i 80-95 % av fallen av septisk chock, tyder en ökande mängd data nu på att LR-återupplivning kan ha överlägsen effektivitet och säkerhet. Buffrade kristalloider, inklusive LR, har visat en 1-4 % absolut dödlighetsminskning och upp till 50 % lägre odds för dialys jämfört med NS i observationsstudier och icke-randomiserade interventionsstudier vid sepsis hos vuxna. Ändå, eftersom definitiva slutsatser inte har kunnat dras från befintliga observationsstudier och icke-randomiserade studier, förblir NS överväldigande den mest använda vätskan baserat på historiska prejudikat medan kontroverser kvarstår.

För att definitivt testa den jämförande effektiviteten av NS och LR är en väldriven randomiserad kontrollerad studie (RCT) nödvändig. En stor pragmatisk randomiserad studie inbäddad i den dagliga kliniska praktiken ger ett kostnadseffektivt och generaliserbart tillvägagångssätt för att informera läkare om bästa jämförande effektivitet av vanliga terapier. Till skillnad från förklarande RCT behöver pragmatiska prövningar heterogenitet i patienter, icke-studieterapier och miljöer. För att åstadkomma detta måste dessa försök vara tillräckligt stora för att upptäcka små effekter och enkla nog att införlivas i rutinmässig klinisk praxis. Egenskaperna hos LR och NS ger det idealiska scenariot för ett stort pragmatiskt försök.18 En ED-baserad studie är nödvändig för att registrera patienter vid påbörjande av återupplivning. Även om alla fördelar förväntas vara små, skulle till och med en 1-2% absolut minskning av dödligheten som är i linje med tidigare vuxenstudier vara en kliniskt viktig skillnad genom att rädda livet på 50-100 barn i USA (och många fler världen över ) varje år. Denna övergripande folkhälsoeffekt står i proportion till att byta från NS till LR eftersom en sådan praxisändring är en enkel, kostnadsneutral övergång från att till stor del använda NS till att till stor del använda LR.

Innan man påbörjar en stor, pragmatisk randomiserad studie som kommer att avgöra den jämförande effektiviteten och säkerheten för NS och LR, måste flera problem beträffande genomförbarheten av en sådan prövning tas upp, inklusive a) säkerställa adekvat överensstämmelse med administrering av studievätskor inom varje randomiserad arm genom att använda den föreslagna pragmatiska studiedesignen, b) fastställa att en tillräcklig andel patienter kan registreras med hjälp av den föreslagna pragmatiska studiedesignen som kommer att vara inbäddad i rutinmässig klinisk praxis snarare än användning av ett dedikerat studieteam, och c) visa att studien kan genomförs med EFIC när kritiskt sjuka spädbarn, barn och ungdomar registreras i denna kliniska prövning. Att demonstrera dessa genomförbarhetskriterier på en enda plats kommer starkt att stödja framgång i en större multicenterstudie som kommer att registrera flera tusen patienter på de 18 platserna som omfattar Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) för att testa sjuklighets- och dödlighetsresultat.