敗血症における平衡食塩水と通常の生理食塩水の実用的な小児臨床試験: パイロット実現可能性研究 (PRoMPT BOLUS)

米国では毎年約5,000人の子供が敗血症性ショックで死亡し、世界中ではさらに数千人が死亡しています。 蘇生プロトコルが広く実施されているにもかかわらず、現代の研究では、小児救急科（ED）で治療を受けた敗血症性ショックの小児の死亡率が依然として2〜6％であると報告されています。 研究者らが行った小児救急医療応用研究ネットワーク（PECARN）の最近の調査では、医師の45％が過去2年間に救急病院で敗血症性ショックの小児を治療し、その後病院で死亡した。

輸液蘇生は血液量減少やショックに対する蘇生の基礎であり、静脈内輸液は世界中で最も一般的に使用されている治療法の 1 つです。 しかし、有効な血液量を回復し臓器灌流を最適化するために最も適切な液体の種類については依然として不確実性が残っています。 初期使用コロイドの明確な役割がない場合は、晶質液の投与が一般に好まれます（出血の場合を除く）。 特に敗血症性ショックの場合、晶質液が長い間標準的な蘇生液として使用されてきました。 晶質液は、非緩衝溶液（最も一般的には 0.9% 生理食塩水 [NS]）または緩衝/平衡溶液（米国では最も一般的に乳酸リンゲル液 [LR]）に分類できます。 NS と LR は安価で、室温で安定しており、同じ保存容量と投与方法でほぼどこでも入手できます。 注目すべきことに、どちらも敗血症性ショックにおける臨床上の利点が証明されており、重症患者の輸液蘇生に使用するための広範な臨床経験があります。 しかし、現在 NS は敗血症性ショック症例の 80 ～ 95% に使用されていますが、現在では LR 蘇生が有効性と安全性に優れている可能性があることを示唆するデータが増えています。 LRを含む緩衝クリスタロイドは、成人敗血症に対する観察研究および非ランダム化介入研究において、NSと比較して絶対死亡率が1～4%低下し、透析の確率が最大50%低いことが実証されています。 それにもかかわらず、既存の観察研究や非ランダム化研究からは最終的な結論を引き出すことができていないため、歴史的な前例に基づいて、NS は圧倒的に最も一般的に使用されている液体であり続けていますが、論争は残っています。

NS と LR の比較有効性を最終的にテストするには、十分な検出力を持つランダム化比較試験 (RCT) が必要です。 日常の臨床診療に組み込まれた大規模な実用的なランダム化試験は、一般的な治療法の最良の比較有効性を臨床医に知らせるための、コスト効率が高く一般化可能なアプローチを提供します。 説明的な RCT とは異なり、実用的な試験では、患者、研究以外の治療法、および設定における異質性が必要です。 これを達成するには、これらの試験は小さな影響を検出できるほど大規模であり、日常的な臨床診療に組み込めるほど単純である必要があります。 LR と NS の特性は、大規模な実用的な試験に理想的なシナリオを提供します。18 蘇生開始時に患者を登録するには、ED に基づく試験が必要です。 いかなる利益も小さいと予想されるが、先行する成人研究と一致する死亡率の絶対的な 1 ～ 2% の減少でさえ、米国の 50 ～ 100 人の子供 (そして世界中のさらに多くの子供) の命を救うことにより、臨床的に重要な違いとなるだろう。 ） 毎年。 この全体的な公衆衛生への影響は、NS から LR への変更に見合ったものです。そのような実践の変更は、NS の主な使用から LR の主な使用への単純でコスト中立の移行であるためです。

しかし、NS と LR の比較有効性と安全性を決定する大規模かつ実用的なランダム化試験に着手する前に、a) 各ランダム化群内での試験液投与の適切な遵守の確保を含む、そのような試験の実現可能性に関するいくつかの懸念に対処する必要があります。提案された実際的な研究デザインを使用すること、b) 専用の研究チームを使用するのではなく、日常的な臨床診療に組み込まれる提案された実際的な研究デザインを使用して十分な割合の患者を登録できることを決定すること、および c) 研究が可能であることを実証すること重症の乳児、小児、青少年をこの臨床試験に登録する場合、EFIC を使用して実行できる可能性があります。 単一施設でこれらの実現可能性基準を実証することは、小児救急医療応用研究ネットワーク（PECARN）を構成する 18 施設全体で数千人の患者を登録し、罹患率と死亡率の転帰を検査する大規模な多施設研究の成功を強力にサポートすることになる。