Ensaio pediátrico pragmático de fluido salino equilibrado versus normal na sepse: um estudo piloto de viabilidade (PRoMPT BOLUS)

Aproximadamente 5.000 crianças morrem de choque séptico a cada ano nos Estados Unidos e outras milhares morrem em todo o mundo. Apesar da ampla implementação de protocolos de ressuscitação, estudos contemporâneos ainda relatam mortalidade de 2-6% para crianças com choque séptico tratadas no departamento de emergência pediátrica (DE). Na recente pesquisa dos investigadores da Rede de Pesquisa Aplicada de Cuidados de Emergência Pediátrica (PECARN), 45% dos médicos trataram uma criança com choque séptico no pronto-socorro que posteriormente morreu no hospital nos últimos dois anos.

A ressuscitação com fluidos é a base da ressuscitação para hipovolemia e choque, e os fluidos intravenosos estão entre as terapias mais usadas em todo o mundo. No entanto, permanece a incerteza quanto ao tipo de fluido mais apropriado para restaurar o volume sanguíneo efetivo e otimizar a perfusão dos órgãos. Na ausência de um papel claro para o uso precoce de colóides, a administração de fluidos cristalóides é geralmente preferida (exceto em casos de hemorragia). Para o choque séptico, em particular, os fluidos cristaloides têm sido o fluido de ressuscitação padrão. Os fluidos cristaloides podem ser categorizados como não tamponados (mais comumente 0,9% de solução salina normal [NS]) ou tamponados/balanceados (nos EUA, são mais comumente soluções de Ringer com lactato [LR]). NS e LR são baratos, estáveis ​​à temperatura ambiente e quase universalmente disponíveis com volumes de armazenamento e estratégias de dosagem idênticos. Notavelmente, ambos também têm benefícios clínicos comprovados em choque séptico e possuem extensa experiência clínica para uso em ressuscitação fluida de pacientes gravemente enfermos. No entanto, enquanto a NS é atualmente usada em 80-95% dos casos de choque séptico, um crescente corpo de dados agora sugere que a ressuscitação LR pode ter eficácia e segurança superiores. Cristalóides tamponados, incluindo LR, demonstraram uma redução de mortalidade absoluta de 1-4% e chances de diálise até 50% menores em comparação com NS em estudos observacionais e intervencionistas não randomizados em sepse em adultos. No entanto, como não foi possível tirar conclusões definitivas a partir de estudos observacionais e não randomizados existentes, o NS continua sendo o fluido mais comumente usado com base no precedente histórico, enquanto a controvérsia permanece.

Para testar definitivamente a eficácia comparativa de NS e LR, é necessário um ensaio controlado randomizado (ECR) bem alimentado. Um grande estudo randomizado pragmático incorporado à prática clínica diária fornece uma abordagem econômica e generalizável para informar os médicos sobre a melhor eficácia comparativa das terapias comuns. Ao contrário dos RCTs explicativos, os ensaios pragmáticos precisam de heterogeneidade em pacientes, terapias que não são do estudo e configurações. Para conseguir isso, esses ensaios devem ser grandes o suficiente para detectar pequenos efeitos e simples o suficiente para incorporar na prática clínica de rotina. As características de LR e NS fornecem o cenário ideal para um grande ensaio pragmático.18 Um estudo baseado em ED é necessário para inscrever pacientes no início da ressuscitação. Embora se espere que qualquer benefício seja pequeno, mesmo uma redução absoluta de 1 a 2% na mortalidade, alinhada com estudos anteriores em adultos, seria uma diferença clinicamente importante, salvando a vida de 50 a 100 crianças nos EUA (e muitas outras em todo o mundo). ) cada ano. Esse impacto geral na saúde pública é proporcional à mudança de NS para LR, porque essa mudança de prática é uma mudança simples e neutra em termos de custo, de usar amplamente NS para usar amplamente LR.

No entanto, antes de embarcar em um grande estudo randomizado pragmático que determinará a eficácia comparativa e a segurança de NS e LR, várias questões relacionadas à viabilidade de tal estudo precisam ser abordadas, incluindo a) garantir a conformidade adequada com a administração de fluidos do estudo em cada braço randomizado usando o projeto de estudo pragmático proposto, b) determinando que uma proporção suficiente de pacientes pode ser incluída usando o projeto de estudo pragmático proposto que será incorporado à prática clínica de rotina em vez do uso de uma equipe de estudo dedicada, e c) demonstrando que o estudo pode ser viável usando o EFIC ao inscrever bebês, crianças e adolescentes gravemente doentes neste ensaio clínico. Demonstrar esses critérios de viabilidade em um único local apoiará fortemente o sucesso em um estudo multicêntrico maior que incluirá vários milhares de pacientes nos 18 locais que compõem a Rede de Pesquisa Aplicada de Cuidados de Emergência Pediátrica (PECARN) para testar os resultados de morbidade e mortalidade.