Pragmatická pediatrická studie vyváženého versus normálního fyziologického roztoku při sepsi: Pilotní studie proveditelnosti (PRoMPT BOLUS)

Přibližně 5 000 dětí zemře každý rok na septický šok v USA a tisíce dalších umírají po celém světě. I přes rozšířenou implementaci resuscitačních protokolů současné studie stále uvádějí 2–6% mortalitu dětí se septickým šokem léčených na dětské pohotovosti (ED). V nedávném průzkumu vyšetřovatelů v Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) 45 % lékařů léčilo septický šok u dítěte na ED, které následně v posledních dvou letech zemřelo v nemocnici.

Tekutinová resuscitace je základním kamenem resuscitace při hypovolémii a šoku a intravenózní podávání tekutin patří celosvětově mezi nejčastěji používané terapie. Přesto zůstává nejistota ohledně nejvhodnějšího typu tekutiny pro obnovení účinného objemu krve a optimalizaci perfuze orgánů. V nepřítomnosti jasné role pro časné použití koloidů je obecně preferováno podávání krystaloidních tekutin (s výjimkou případů krvácení). Zejména u septického šoku byly krystaloidní tekutiny dlouho standardní resuscitační tekutinou. Krystaloidní tekutiny lze kategorizovat jako nepufrované (nejčastěji 0,9% normální fyziologický roztok [NS]) nebo pufrované/vyvážené (v USA je to nejčastěji laktátový Ringerův [LR]) roztoky. NS a LR jsou levné, stabilní při pokojové teplotě a téměř univerzálně dostupné s identickými skladovacími objemy a strategiemi dávkování. Oba mají zejména prokázaný klinický přínos u septického šoku a mají rozsáhlé klinické zkušenosti s použitím při tekutinové resuscitaci kriticky nemocných pacientů. I když se NS v současnosti používá v 80–95 % případů septického šoku, stále větší množství údajů nyní naznačuje, že resuscitace LR může mít vyšší účinnost a bezpečnost. Pufrované krystaloidy, včetně LR, prokázaly 1-4% snížení absolutní mortality a až o 50% nižší pravděpodobnost dialýzy ve srovnání s NS v observačních a nerandomizovaných intervenčních studiích u sepse dospělých. Nicméně, protože nebylo možné vyvodit definitivní závěry z existujících observačních a nerandomizovaných studií, zůstává NS v drtivé většině nejčastěji používanou tekutinou založenou na historickém precedentu, zatímco kontroverze přetrvávají.

K definitivnímu testování komparativní účinnosti NS a LR je nezbytná dobře podložená randomizovaná kontrolovaná studie (RCT). Velká pragmatická randomizovaná studie zasazená do každodenní klinické praxe poskytuje nákladově efektivní a zobecňující přístup k informování lékařů o nejlepší srovnávací účinnosti běžných terapií. Na rozdíl od vysvětlujících RCT vyžadují pragmatické studie heterogenitu u pacientů, nestudovaných terapií a prostředí. Aby toho bylo dosaženo, musí být tyto studie dostatečně velké, aby detekovaly malé účinky, a dostatečně jednoduché, aby je bylo možné začlenit do běžné klinické praxe. Charakteristiky LR a NS poskytují ideální scénář pro velký pragmatický pokus.18 K zařazení pacientů při zahájení resuscitace je nezbytná studie založená na ED. I když se očekává, že jakýkoli přínos bude malý, dokonce i 1–2% absolutní snížení úmrtnosti, které je v souladu s předchozími studiemi pro dospělé, by bylo klinicky významným rozdílem, protože by zachránilo životy 50–100 dětí v USA (a mnoha dalších po celém světě). ) každý rok. Tento celkový dopad na veřejné zdraví je úměrný přechodu z NS na LR, protože taková změna praxe je jednoduchým, nákladově neutrálním posunem od převážně používání NS k převážně používání LR.

Než se však pustíme do velké, pragmatické randomizované studie, která určí srovnávací účinnost a bezpečnost NS a LR, je třeba vyřešit několik problémů týkajících se proveditelnosti takové studie, včetně a) zajištění adekvátní shody s podáváním studijní tekutiny v každé randomizované větvi za použití navrženého designu pragmatické studie, b) určení, že dostatečný podíl pacientů může být zapsán pomocí navrženého designu pragmatické studie, který bude začleněn do běžné klinické praxe spíše než použití specializovaného studijního týmu, a c) prokázání, že studie může proveditelné pomocí EFIC při zařazování kriticky nemocných kojenců, dětí a dospívajících do této klinické studie. Demonstrace těchto kritérií proveditelnosti na jediném místě výrazně podpoří úspěch ve větší, multicentrické studii, do které bude zařazeno několik tisíc pacientů na 18 místech zahrnujících Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) k testování výsledků morbidity a mortality.