패혈증에서 균형 잡힌 정상 식염수에 대한 실용적인 소아 시험: 파일럿 타당성 조사 (PRoMPT BOLUS)

매년 미국에서 약 5,000명의 어린이가 패혈성 쇼크로 사망하고 전 세계적으로 수천 명이 더 사망합니다. 소생 프로토콜의 광범위한 구현에도 불구하고 현대 연구에서는 여전히 소아 응급실(ED)에서 치료받은 패혈성 쇼크가 있는 어린이의 사망률이 2-6%라고 보고합니다. PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)에 대한 조사관의 최근 조사에서 의사의 45%가 응급실에서 패혈성 쇼크로 소아를 치료했으며 이후 지난 2년 동안 병원에서 사망했습니다.

수액 소생술은 저혈량증 및 쇼크에 대한 소생술의 초석이며 정맥 수액은 전 세계적으로 가장 일반적으로 사용되는 요법 중 하나입니다. 그러나 효과적인 혈액량을 복원하고 장기 관류를 최적화하는 데 가장 적합한 수액 유형에 대해서는 불확실성이 남아 있습니다. 초기 사용 콜로이드에 대한 명확한 역할이 없는 경우 결정질 유체의 투여가 일반적으로 선호됩니다(출혈의 경우 제외). 특히 패혈성 쇼크의 경우 결정질 수액이 오랫동안 표준 소생액이었습니다. 결정질 수액은 비완충액(가장 일반적으로 0.9% 생리 식염수[NS]) 또는 완충/균형(미국에서는 가장 일반적으로 수유되는 링거액[LR]) 용액으로 분류할 수 있습니다. NS 및 LR은 저렴하고 실온에서 안정적이며 동일한 저장 용량 및 투약 전략으로 거의 보편적으로 사용할 수 있습니다. 특히, 둘 다 패혈성 쇼크에서 입증된 임상적 이점이 있으며 중환자의 수액 소생술에 사용하기 위한 광범위한 임상 경험을 가지고 있습니다. 그러나 NS는 현재 패혈성 쇼크 사례의 80-95%에서 사용되고 있지만, LR 소생술이 더 우수한 효능과 안전성을 가질 수 있음을 시사하는 데이터가 증가하고 있습니다. LR을 포함한 완충 결정질은 성인 패혈증에 대한 관찰 및 비무작위 개입 연구에서 NS에 비해 1-4%의 절대 사망률 감소와 최대 50% 낮은 투석 확률을 입증했습니다. 그럼에도 불구하고 기존의 관찰 및 비무작위 연구에서 결정적인 결론을 도출할 수 없었기 때문에 NS는 역사적 선례를 기반으로 압도적으로 가장 일반적으로 사용되는 유체로 남아 있으며 논란이 남아 있습니다.

NS와 LR의 비교 효과를 확실하게 테스트하려면 강력한 무작위 대조 시험(RCT)이 필요합니다. 일상적인 임상 실습에 포함된 대규모 실용적인 무작위 시험은 비용 효율적이고 일반화 가능한 접근 방식을 제공하여 임상의에게 일반적인 치료법의 최상의 비교 효과에 대해 알려줍니다. 설명적 RCT와 달리 실용적인 임상시험은 환자, 비연구 요법 및 환경에서 이질성이 필요합니다. 이를 달성하기 위해 이러한 시험은 작은 영향을 감지할 수 있을 만큼 충분히 커야 하고 일상적인 임상 실습에 통합할 수 있을 만큼 단순해야 합니다. LR 및 NS의 특성은 대규모 실용 시험을 위한 이상적인 시나리오를 제공합니다.18 소생술을 시작할 때 환자를 등록하려면 ED 기반 시험이 필요합니다. 어떤 혜택도 작을 것으로 예상되지만 이전 성인 연구와 일치하는 사망률의 1-2% 절대 감소는 미국에서 50-100명의 어린이의 생명을 구함으로써 임상적으로 중요한 차이가 될 것입니다. ) 매년. 이러한 전반적인 공중 보건 영향은 NS에서 LR로의 변화에 ​​상응합니다. 왜냐하면 그러한 관행 변화는 주로 NS를 사용하는 것에서 주로 LR을 사용하는 것으로 단순하고 비용 중립적인 전환이기 때문입니다.

그러나 NS와 LR의 비교 효과 및 안전성을 결정할 대규모의 실용적인 무작위 시험을 시작하기 전에 이러한 시험의 타당성에 관한 몇 가지 문제를 해결해야 합니다. 제안된 실용 연구 설계를 사용하여, b) 전담 연구 팀을 사용하는 대신 일상적인 임상 실습에 포함될 제안된 실용 연구 설계를 사용하여 충분한 비율의 환자를 등록할 수 있는지 결정하고, c) 연구가 할 수 있음을 입증 위독한 영아, 어린이 및 청소년을 이 임상 시험에 등록할 때 EFIC를 사용하여 수행할 수 있습니다. 단일 사이트에서 이러한 타당성 기준을 입증하는 것은 이환율 및 사망률 결과를 테스트하기 위해 PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)을 구성하는 18개 사이트에 걸쳐 수천 명의 환자를 등록하는 더 큰 다기관 연구에서 성공을 강력하게 지원할 것입니다.