Essai pédiatrique pragmatique de fluide salin équilibré versus normal dans la septicémie : une étude de faisabilité pilote (PRoMPT BOLUS)

Environ 5 000 enfants meurent chaque année d'un choc septique aux États-Unis et des milliers d'autres meurent dans le monde. Malgré la mise en œuvre généralisée des protocoles de réanimation, des études contemporaines rapportent encore une mortalité de 2 à 6 % chez les enfants atteints de choc septique traités aux urgences pédiatriques (SU). Dans le récent sondage des enquêteurs du Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), 45 % des médecins avaient traité un enfant pour un choc septique au service des urgences qui est décédé par la suite à l'hôpital au cours des deux dernières années.

La réanimation liquidienne est la pierre angulaire de la réanimation en cas d'hypovolémie et de choc, et les fluides intraveineux comptent parmi les thérapies les plus couramment utilisées dans le monde. Pourtant, il reste une incertitude quant au type de fluide le plus approprié pour restaurer un volume sanguin efficace et optimiser la perfusion des organes. En l'absence d'un rôle clair pour l'utilisation précoce des colloïdes, l'administration de liquides cristalloïdes est généralement préférée (sauf en cas d'hémorragie). Pour le choc septique, en particulier, les liquides cristalloïdes ont longtemps été le liquide de réanimation standard. Les fluides cristalloïdes peuvent être classés en solutions non tamponnées (le plus souvent à 0,9 % de solution saline normale [NS]) ou tamponnées/équilibrées (aux États-Unis, il s'agit le plus souvent de solutions de Ringer lactate [LR]). NS et LR sont peu coûteux, stables à température ambiante et presque universellement disponibles avec des volumes de stockage et des stratégies de dosage identiques. Notamment, les deux ont également des avantages cliniques prouvés dans le choc septique et ont une vaste expérience clinique pour une utilisation dans la réanimation liquidienne de patients gravement malades. Cependant, alors que le NS est actuellement utilisé dans 80 à 95 % des cas de choc septique, un nombre croissant de données suggèrent maintenant que la réanimation LR peut avoir une efficacité et une sécurité supérieures. Les cristalloïdes tamponnés, y compris les LR, ont démontré une réduction absolue de la mortalité de 1 à 4 % et jusqu'à 50 % de risques de dialyse en moins par rapport aux NS dans des études interventionnelles observationnelles et non randomisées sur la septicémie chez l'adulte. Néanmoins, parce que des conclusions définitives n'ont pas pu être tirées des études observationnelles et non randomisées existantes, le NS reste massivement le fluide le plus couramment utilisé sur la base des précédents historiques alors que la controverse demeure.

Pour tester définitivement l'efficacité comparative de NS et LR, un essai contrôlé randomisé (ECR) de bonne puissance est nécessaire. Un vaste essai randomisé pragmatique intégré à la pratique clinique quotidienne fournit une approche rentable et généralisable pour informer les cliniciens sur la meilleure efficacité comparative des thérapies courantes. Contrairement aux ECR explicatifs, les essais pragmatiques nécessitent une hétérogénéité chez les patients, les thérapies hors étude et les paramètres. Pour ce faire, ces essais doivent être suffisamment vastes pour détecter de petits effets et suffisamment simples pour être intégrés à la pratique clinique de routine. Les caractéristiques de LR et NS fournissent le scénario idéal pour un grand essai pragmatique.18 Un essai basé sur les services d'urgence est nécessaire pour inscrire les patients au début de la réanimation. Bien que l'on s'attende à ce que tout bénéfice soit faible, même une réduction absolue de 1 à 2 % de la mortalité, conforme aux études antérieures sur les adultes, constituerait une différence cliniquement importante en sauvant la vie de 50 à 100 enfants aux États-Unis (et de bien d'autres dans le monde). ) chaque année. Cet impact global sur la santé publique est proportionnel au passage de la NS à la LR, car un tel changement de pratique est un changement simple et sans incidence sur les coûts, d'une utilisation majoritaire de la NS à une utilisation majoritaire de la LR.

Cependant, avant de se lancer dans un grand essai randomisé pragmatique qui déterminera l'efficacité et l'innocuité comparatives de NS et LR, plusieurs préoccupations concernant la faisabilité d'un tel essai doivent être abordées, notamment a) assurer une conformité adéquate avec l'administration de liquide d'étude dans chaque bras randomisé en utilisant la conception d'étude pragmatique proposée, b) déterminer qu'une proportion suffisante de patients peut être recrutée en utilisant la conception d'étude pragmatique proposée qui sera intégrée dans la pratique clinique de routine plutôt que d'utiliser une équipe d'étude dédiée, et c) démontrer que l'étude peut réalisable à l'aide de l'EFIC lors du recrutement de nourrissons, d'enfants et d'adolescents gravement malades dans cet essai clinique. La démonstration de ces critères de faisabilité sur un seul site soutiendra fortement le succès d'une étude multicentrique plus vaste qui recrutera plusieurs milliers de patients sur les 18 sites comprenant le Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) pour tester les résultats de morbidité et de mortalité.