Pragmatische pediatrische proef van gebalanceerde versus normale zoutoplossing bij sepsis: een pilot-haalbaarheidsstudie (PRoMPT BOLUS)

Elk jaar sterven in de VS ongeveer 5.000 kinderen aan septische shock en wereldwijd sterven er duizenden. Ondanks de wijdverbreide implementatie van reanimatieprotocollen, melden hedendaagse studies nog steeds 2-6% mortaliteit voor kinderen met septische shock die worden behandeld op de afdeling spoedeisende hulp voor kinderen (SEH). In het recente onderzoek van de onderzoekers van het Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN), had 45% van de artsen een kind behandeld voor septische shock op de SEH dat vervolgens in de afgelopen twee jaar in het ziekenhuis stierf.

Vloeistofreanimatie is de hoeksteen van reanimatie voor hypovolemie en shock, en intraveneuze vloeistoffen behoren tot de meest gebruikte therapieën wereldwijd. Toch blijft er onzekerheid over het meest geschikte vloeistoftype om het effectieve bloedvolume te herstellen en de orgaanperfusie te optimaliseren. Bij gebrek aan een duidelijke rol voor colloïden in een vroeg stadium, verdient toediening van kristalloïde vloeistoffen over het algemeen de voorkeur (behalve in gevallen van bloeding). Met name voor septische shock zijn kristalloïde vloeistoffen lange tijd de standaard reanimatievloeistof geweest. Kristalloïde vloeistoffen kunnen worden gecategoriseerd als niet-gebufferde (meestal 0,9% normale zoutoplossing [NS]) of gebufferde/gebalanceerde (in de VS is dit meestal lactaat van Ringer's [LR]) oplossingen. NS en LR zijn goedkoop, stabiel bij kamertemperatuur en bijna universeel verkrijgbaar met identieke opslagvolumes en doseringsstrategieën. Met name hebben beide ook een bewezen klinisch voordeel bij septische shock en hebben ze uitgebreide klinische ervaring voor gebruik bij vloeistofreanimatie van ernstig zieke patiënten. Hoewel NS momenteel wordt gebruikt in 80-95% van de gevallen van septische shock, suggereert een toenemend aantal gegevens nu dat LR-reanimatie een superieure werkzaamheid en veiligheid kan hebben. Gebufferde kristalloïden, waaronder LR, hebben in observationele en niet-gerandomiseerde interventiestudies bij volwassen sepsis een 1-4% absolute mortaliteitsreductie en een tot 50% lagere kans op dialyse aangetoond in vergelijking met NS. Desalniettemin, omdat er geen definitieve conclusies konden worden getrokken uit bestaande observationele en niet-gerandomiseerde onderzoeken, blijft NS overweldigend de meest gebruikte vloeistof op basis van een historisch precedent, terwijl controverse blijft bestaan.

Om de vergelijkende effectiviteit van NS en LR definitief te testen, is een goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) noodzakelijk. Een grote, pragmatische, gerandomiseerde studie ingebed in de dagelijkse klinische praktijk biedt een kostenefficiënte en generaliseerbare benadering om clinici te informeren over de beste vergelijkende effectiviteit van gangbare therapieën. In tegenstelling tot verklarende RCT's, hebben pragmatische onderzoeken heterogeniteit nodig bij patiënten, niet-studietherapieën en omgevingen. Om dit te bereiken, moeten deze onderzoeken groot genoeg zijn om kleine effecten te detecteren en eenvoudig genoeg om in de dagelijkse klinische praktijk te worden opgenomen. De kenmerken van LR en NS bieden het ideale scenario voor een grote pragmatische proef.18 Een ED-gebaseerde studie is nodig om patiënten in te schrijven bij aanvang van reanimatie. Hoewel elk voordeel naar verwachting klein zal zijn, zou zelfs een absolute reductie van 1-2% in mortaliteit die in overeenstemming is met eerdere onderzoeken bij volwassenen een klinisch belangrijk verschil zijn door het leven te redden van 50-100 kinderen in de VS (en nog veel meer wereldwijd). ) elk jaar. Deze algehele impact op de volksgezondheid is evenredig met de overstap van NS naar LR, omdat een dergelijke praktijkverandering een eenvoudige, kostenneutrale verschuiving is van grotendeels gebruik van NS naar grotendeels gebruik van LR.

Voordat echter wordt begonnen met een grote, pragmatische, gerandomiseerde studie die de relatieve effectiviteit en veiligheid van NS en LR zal bepalen, moeten verschillende problemen met betrekking tot de haalbaarheid van een dergelijke studie worden aangepakt, waaronder a) zorgen voor adequate naleving van de toediening van onderzoeksvloeistof in elke gerandomiseerde arm gebruik van de voorgestelde pragmatische onderzoeksopzet, b) bepalen dat een voldoende deel van de patiënten kan worden ingeschreven met behulp van de voorgestelde pragmatische onderzoeksopzet die zal worden ingebed in de routinematige klinische praktijk in plaats van gebruik te maken van een toegewijd onderzoeksteam, en c) aantonen dat de studie kan mogelijk worden uitgevoerd met behulp van EFIC bij het inschrijven van ernstig zieke baby's, kinderen en adolescenten in deze klinische studie. Het aantonen van deze haalbaarheidscriteria op een enkele locatie zal het succes van een groter, multicenter onderzoek sterk ondersteunen dat enkele duizenden patiënten zal inschrijven op de 18 locaties van het Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) om de morbiditeit en mortaliteit te testen.