口服氨甲环酸与口服氨基己酸可减少全膝关节置换术后的失血和输血。

背景

全膝关节置换术是膝关节手术中最常见的骨科手术，用于治疗退化性疾病，如 OA 和类风湿性关节炎 (RA)，2012 年在美国进行了近 700,000 例手术。 TKA 经常导致术后大量失血，估计超过 1500 毫升（Hart 等人，2014 年）。 据报道，大约 20% 至 50% 的 TKA 患者需要输注同种异体血液。 即便如此，输血与高成本、高溶血性和非溶血性输血反应率、传染性疾病的传播、高液体超载发生率以及较高的术后发病率和死亡率有关。 据先前的研究报道，与输血相关的单个球形包装的成本达到 1200 美元（Bierbaum 等人，1999）。

氨甲环酸 (AXA) 和氨基己酸 (EACA) 是衍生自赖氨酸的合成药物，可竞争性抑制纤溶酶原和纤溶酶激活分子中的赖氨酸受体，从而防止凝块过早溶解。 这些可以口服、静脉内或局部给药。 先前的系统评价研究得出结论，局部和静脉注射形式的氨甲环酸可显着减少 TKA 后的出血（Churchill 等人，2016 年）。

关于静脉内药物的给药途径，在其给药期间观察到严重过敏反应和/或感染性休克的病例。 局部形式理论上存在因针头污染而增加假体周围感染率的风险，并可能导致败血症。 同样，在长期随访研究中尚未确定局部应用对假体中使用的骨水泥持续时间的影响。

氨甲环酸的给药方式有 3 种（口服、局部和静脉内），但理想的给药途径仍存在争议。 元等。 (2017) 进行了一项研究，比较了单侧原发性膝关节全置换过程中氨甲环酸的 3 种给药途径，发现这三种途径可有效减少失血和输血率。 同样，经证明口服给药途径在膝关节和髋关节的完全置换以减少失血方面等效甚至更有效。 同样，从成本效益的角度来看，它也被证明是优越的。

稳定凝块，抗纤维蛋白溶解药物减少围手术期失血和输血的需要。 AXA 的使用最近已成为整形外科医生实施的一种流行策略，以减少失血和输血率（Kim 等人，2014 年）。 在全膝关节置换术 (TKR) 中去除气动止血带后，已经描述了术后出血的增加，这归因于手术后第一个小时内纤维蛋白溶解系统的激活（Jansen 等人，1999）。 通过降低与骨科手术相关的血栓栓塞事件的风险，这种效果是积极的，但是它增加了术后出血的风险，从而增加了需要输血的机会（Spahn 和 Cassut，2000）。

可以使用减少纤溶亢进的药物来减少失血（Spahn 和 Cassut，2000）。 ATX 和 AAC 是两种可用于预防 TKR 和其他骨科手术围手术期失血的药物（Yamasaki 等人，2005 年；Bennett-Guerrero 等人，1997 年）。

口服抗纤维蛋白溶解药物可降低发生过敏反应的风险，而这种过敏反应在使用静脉途径时更频繁发生。 对于 AXA，已经表明静脉内和口服途径均可有效减少失血和输血率。

AAC 在给药时是一种有效的抗纤维蛋白溶解剂，并且比 AXA 便宜，因此除了降低治疗成本外，通过口服途径使用它还可以降低过敏反应的风险。 每次静脉注射手术的平均费用为 2.70 美元，而使用氨甲环酸进行全髋关节置换手术的平均费用为 40 美元。

目前尚无关于口服氨甲环酸和氨基己酸降低全膝关节置换术患者出血和输血指标疗效的比较研究。

假设

接受氨甲环酸或氨基己酸口服治疗的全膝关节假体患者的失血量、输血指数和血红蛋白水平没有显着差异。

目标

总体目标

1. 比较口服氨基己酸作为止血剂与口服氨甲环酸对原发性骨关节病择期全膝关节置换术患者术前和术后口服氨甲环酸的影响。

具体目标

1. 患者的选择和随机化。
2. 根据随机化和本协议中建立的方法进行全膝关节置换手术和 AAC 或 AXA 的管理
3. 建立口服氨基己酸的方案，将其用作择期全膝关节置换手术中的止血剂。
4. 失血量、输血指数、血红蛋白和血细胞比容水平下降、引流量、住院时间、类似视觉量表、SF-12 量表、血栓栓塞并发症和与氨甲环酸和氨基己酸之间的伤口相关并发症的测定，均口服，在每组在术前、术中和术后建立时间并进行统计比较。
5. 确定并记录使用研究中包括的两种药物可能观察到的并发症和副作用。
6. 确定与每种药物的管理相关的成本和金钱节省。
7. 对研究组间的结果进行比较和统计分析。

5.- 方法论

研究类型：对照临床试验。

研究设计：实验性、纵向、比较、前瞻性和盲法。

研究的大约持续时间：18个月

人群类型和样本量：共纳入 80 名因单侧原发性膝关节病而接受择期全膝关节置换手术的患者（每组 40 名患者）。

调查地点：患者将从大学医院骨科和创伤科第15号咨询“博士”中招募。 U.A.N.L. 的 José Eleuterio González 博士，手术将在 U.A.N.L. 大学医院 5 楼的外科治疗部进行。

随机化模式：80 个密封信封，其中患者所属的组将在研究开始前准备好。 直到揭示研究的最终结果的那一刻，患者才会知道他将属于哪个群体。

招募方法：每位入院接受择期全膝关节置换手术的患者将被邀请自愿参与研究。 主要研究者或其中一名共同研究者将负责彻底解释研究的细节，包括潜在的益处和风险，并回答可能出现的任何疑问，如果患者同意参加，他们将被询问在两名证人在场的情况下签署知情同意书，并将在临床档案中记录他们参与研究的记录，同样，将向患者提供一份同意书副本。 出于研究目的，无需识别患者，只需确定他们的性别和年龄即可。

麻醉科负责人将被告知该方案的实施情况，以向麻醉科的护理人员和住院医师提供药物管理培训方案。 研究人群将分为 2 组：1. 氨甲环酸组和 2. 氨基己酸组，共有 80 名患者（每组 40 名患者）。 随机化过程将通过统计软件进行随机化。

所有组的手术将采用相同的手术技术，使用全膝关节假体型号 Vanguard，品牌 Biomet（华沙，印第安纳州），较早稳定。 这些患者将由 3 名膝关节外科亚专科医生、大学医院骨科和创伤科教授“Dr. José Eleuterio González“作为主要外科医生和手术助理，骨科和创伤科的住院医师通过膝关节模块或关节置换进行轮换。

手术技术

先前的硬膜外椎管内阻滞，预防剂量的抗生素（万古霉素 1 gr IV 溶解在 250 ml 0.09% NaCl 生理溶液中，在两小时内通过，在手术前 150 分钟给药），使用止血带以超过 100mmHg 的收缩压患者和之前的无菌和消毒方案（用 2% 氯己定清洗整个肢体 6 分钟，并在初始切口前立即用 duraprep® 清洗膝关节区域）和放置无菌区域。 将采用安装式内侧髌旁手术入路，并按照传统手术技术放置双间室膝关节假体。

随后，两组的伤口将被层（包膜、皮下细胞组织和皮肤）闭合。 将放置一个 1/8 drenovack，固定在皮肤上，将其夹紧 1 小时，并在手术后 48 小时取出。 手术结束后 6 小时开始使用低分子肝素进行血栓预防。 在术后期间，所有 Hb 水平低于 8 mg/dl 或具有贫血综合征临床数据的患者将被输血。

给药方案：

术前当天打开密封的信封，确定患者属于哪个实验组，并将口服药物纳入患者的术前适应症。

每位患者将根据其对应的组接受 3 剂待评估药物（1 剂术前剂量和 2 剂术后剂量）。 药物的术前和术后给药方案如下：

药物：氨甲环酸（Lysteda，墨西哥皮尔法伯）或氨基己酸（Amikar，惠氏）视情况口服3次（每次2片）。 氨基己酸片剂每片 500 毫克，氨甲环酸片剂每片 650 毫克。

第一次给药将在麻醉诱导前两小时，第二次在手术后 6 小时，第三次在手术后 12 小时。 全部通过喝水口服给药。 这些药物将用 40 毫升的水给药。

对于氨基己酸，总剂量为 3 克（6 片），分为 3 次给药（每次 1 克，即 2 片 500 毫克）。 对于氨基己酸，总剂量为 3.9 克（6 片），分为 3 次给药（每次 1.3 克，即 2 片 650 毫克）。

要评估的参数

将获得患者的一般数据：年龄、性别、体重、身高、体重指数和个人病史、膝骨关节炎的演变时间和既往治疗、Kellgreen 和 Lawrence 量表中骨关节炎的分类、股骨胫骨角（附录1）。 将测量术前血红蛋白和血细胞比容水平。 此外，早上 6 点 （术后 24、48 和 72 小时）。 drenovack 的费用将在早上 6 点（术后 24 和 48 小时）进行测量/量化。 将根据之前描述的血红蛋白水平测量输血率。 最后是功能量表；类比视觉标尺（EVA）；在 24、48 和 72 小时和术前一天的 SF-12 量表（附件 2）（Vilalgut 等人，2005 年；Alonso 等人，1998 年；Ware 等人，1996 年；Gandek 等人，1998 年）并在术后第 3 天（出院）。

他们还将获得并分析手术过程中的出血量、手术时间以及围手术期和术后并发症。

院内随访

手术后 6 小时，皮下注射肝素 5000 U.I 将开始抗凝，一旦进入住院区，将开始对 drenovack 费用进行量化，将要求进行血液生物测定和静脉镇痛。 手术后的第二天，将进行第一次手术伤口愈合，患者将在医生的协助下开始行走（这是我们服务中接受全膝关节置换术的患者的正常术后管理方案）。

病人出院

术后第三天，如无类禁忌症，按医嘱出院指征，两周后外诊复诊。