Oraal tranexaminezuur versus oraal aminocapronzuur om bloedverlies en transfusie na totale knievervanging te verminderen.

Achtergrond

Totale knieartroplastiek is de meest gebruikelijke orthopedische procedure bij kniechirurgie voor de behandeling van degeneratieve ziekten zoals OA en reumatoïde artritis (RA), met bijna 700.000 uitgevoerde procedures in 2012 in de VS. De TKP leidt postoperatief vaak tot aanzienlijk bloedverlies, geschat op meer dan 1500 ml (Hart et al., 2014). Er is gemeld dat ongeveer 20 tot 50% van de patiënten onder een TKP een transfusie van allogeen bloed nodig heeft. Toch gaat transfusie gepaard met hoge kosten, een hoge mate van hemolytische en niet-hemolytische transfusiereacties, overdracht van infectieziekten, een hoge incidentie van vochtophoping en hogere postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. In eerdere studies is gemeld dat de kosten van de transfusie van een enkel bolvormig pakket oplopen tot 1200 dollar (Bierbaum et al., 1999).

Tranexaminezuur (AXA) en aminocapronzuur (EACA) zijn synthetische geneesmiddelen afgeleid van lysine die competitief de lysinereceptoren in de plasminogeen- en plasmine-activerende moleculen remmen, waardoor het voortijdig oplossen van het stolsel wordt voorkomen. Deze kunnen oraal, intraveneus of topisch worden toegediend. Eerdere studies van systematische reviews hebben geconcludeerd dat de topische en intraveneuze vormen van tranexaminezuur bloedingen na een TKP significant verminderen (Churchill et al., 2016).

Wat betreft de toedieningsroutes van de geneesmiddelen in de intraveneuze vorm, zijn tijdens de toediening gevallen van ernstige anafylaxie en / of septische shock waargenomen. De topische vorm brengt het theoretische risico met zich mee dat het aantal periprothetische infecties toeneemt als gevolg van verontreiniging van de naald en kan sepsis veroorzaken. Evenzo zijn de effecten van topische toepassing op de duur van het cement dat in de prothese wordt gebruikt niet vastgesteld in studies met langdurige follow-up.

Er zijn 3 presentatievormen voor de toediening van tranexaminezuur (oraal, topisch en intraveneus), maar de ideale toedieningsweg blijft controversieel. Yuan et al. (2017) voerde een studie uit waarin de 3 toedieningsroutes van tranexaminezuur tijdens de totale vervanging van de unilaterale primaire knie werden vergeleken, waarbij werd vastgesteld dat de drie routes effectief zijn in het verminderen van bloedverlies en de snelheid van transfusie. Op dezelfde manier bleek de orale toedieningsweg gelijkwaardig of zelfs effectiever te zijn bij de totale vervanging van knie en heup om bloedverlies te verminderen. Evenzo is het vanuit kosten-batenoogpunt ook superieur gebleken.

Antifibrinolytica stabiliseren het stolsel en verminderen perioperatief bloedverlies en de noodzaak van transfusies. Het gebruik van AXA is onlangs een populaire strategie geworden die door orthopedisch chirurgen wordt toegepast om bloedverlies en het aantal transfusies te verminderen (Kim et al., 2014). Er is een toename van postoperatieve bloedingen beschreven na het verwijderen van de pneumatische tourniquet bij de totale knievervanging (TKR), die wordt toegeschreven aan de activering van het fibrinolytische systeem in de eerste uren na de operatie (Jansen et al., 1999). Dit effect is positief omdat het het risico op een trombo-embolische gebeurtenis geassocieerd met een orthopedische procedure vermindert, maar het verhoogt het risico op postoperatieve bloedingen, waardoor de kans op een transfusie groter wordt (Spahn en Cassut, 2000).

Medicijnen die hyperfibrinolyse verminderen, kunnen worden toegediend om bloedverlies te verminderen (Spahn en Cassut, 2000). ATX en AAC zijn twee geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt om peri-operatief bloedverlies bij TKR en andere orthopedische procedures te voorkomen (Yamasaki et al., 2005; Bennett-Guerrero et al., 1997).

De orale toediening van antifibrinolytica vermindert het risico op het ontwikkelen van anafylaxie die vaker voorkomt bij gebruik van de intraveneuze route. Voor AXA is aangetoond dat zowel intraveneuze als orale routes effectief zijn in het verminderen van bloedverlies en de snelheid van transfusie.

AAC is een effectief antifibrinolyticum wanneer het wordt toegediend en is goedkoper dan de AXA, dus het orale gebruik ervan zou het risico op anafylactische reacties verminderen en bovendien de behandelingskosten verlagen. Het heeft een gemiddelde gebruikskost van 2,70 dollar per chirurgische ingreep in zijn intraveneuze vorm, vergeleken met 40 dollar per operatie met het gebruik van tranexaminezuur bij totale heupvervanging.

Op dit moment zijn er geen vergelijkende onderzoeken naar de werkzaamheid van oraal toegediend tranexaminezuur en aminocapronzuur voor het verminderen van bloedingen en transfusie-index bij patiënten die een totale knievervanging ondergaan.

HYPOTHESE

Er zijn geen significante verschillen in bloedverlies, transfusie-index en hemoglobinegehalte bij patiënten met een totale knieprothese die oraal met tranexaminezuur of aminocapronzuur zijn behandeld.

DOELSTELLINGEN

Algemene doelstelling

1. Om het effect van oraal aminocapronzuur als een hemostatisch middel te vergelijken met oraal tranexaminezuur dat preoperatief en postoperatief wordt toegediend bij patiënten die een electieve operatie ondergaan van een totale knievervanging als gevolg van primaire osteoartrose.

Specifieke doelen

1. Selectie en randomisatie van patiënten.
2. Uitvoeren van een totale knievervangende operatie en toediening van AAC of AXA volgens randomisatie en de in dit protocol vastgestelde methodologie
3. Vaststelling van een protocol voor de orale toediening van aminocapronzuur voor gebruik als hemostatisch middel bij electieve chirurgie van een totale knievervanging.
4. Bepaling van bloedverlies, transfusie-index, afname van hemoglobine- en hematocrietwaarden, drainagevolume, verblijf in het ziekenhuis, analoge visuele schaal, SF-12-schaal, trombo-embolische complicaties en complicaties gerelateerd aan de wond tussen tranexaminezuur en het aminocapronzuur, zowel oraal, in elke groep in de pre-, peri- en postoperatief vastgestelde tijden en vergelijk ze statistisch.
5. Bepaal en registreer de mogelijke complicaties en bijwerkingen die zijn waargenomen bij het gebruik van beide geneesmiddelen die in het onderzoek zijn opgenomen.
6. Bepaal de kosten en geldbesparingen die gepaard gaan met de toediening van elk medicijn.
7. Vergelijking en statistische analyse van de resultaten tussen de studiegroepen.

5.- METHODOLOGIE

Soort onderzoek: gecontroleerd klinisch onderzoek.

Onderzoeksopzet: experimenteel, longitudinaal, vergelijkend, prospectief en blind.

Geschatte duur van de studie: 18 maanden

Type populatie en steekproefomvang: Er zullen in totaal 80 patiënten worden opgenomen die een electieve operatie van een totale knievervanging ondergaan vanwege unilaterale primaire gonartrose (40 patiënten per groep).

Onderzoekssite: Patiënten zullen worden gerekruteerd uit consultatie nr. 15 van de dienst Orthopedie en Traumatologie van het Universitair Ziekenhuis "Dr. José Eleuterio González "van de U.A.N.L. en de operatie zal worden uitgevoerd in de afdeling Chirurgische Therapeutiek van de 5e verdieping van het Universitair Ziekenhuis van de U.A.N.L.

Randomisatiemodus: 80 verzegelde enveloppen waarin de groep waartoe de patiënt behoort, worden klaargemaakt voorafgaand aan de start van het onderzoek. De patiënt zal pas weten tot welke groep hij zal behoren op het moment dat de definitieve resultaten van het onderzoek bekend worden gemaakt.

Wervingsmethode: elke patiënt die wordt opgenomen voor een electieve operatie of een totale knievervanging zal worden uitgenodigd om vrijwillig aan het onderzoek deel te nemen. De hoofdonderzoeker of een van de medeonderzoekers is verantwoordelijk voor het grondig uitleggen van de details van het onderzoek, inclusief de mogelijke voordelen en risico's ervan, en voor het beantwoorden van eventuele twijfels. om de geïnformeerde toestemming te ondertekenen in aanwezigheid van twee getuigen en er zal een aantekening worden gemaakt in het klinisch dossier waar hun opname in de studie zal worden geregistreerd, op dezelfde manier zal een kopie van de toestemming aan de patiënt worden gegeven. Voor de doeleinden van de studie is het niet nodig om de patiënt te identificeren, alleen hun geslacht en leeftijd.

Het hoofd van de dienst anesthesiologie wordt geïnformeerd over de uitvoering van het protocol voor de training in de omgang met de in dit protocol toe te dienen geneesmiddelen aan het verplegend personeel en de anesthesiologen. De onderzoekspopulatie zal worden verdeeld in 2 groepen: 1. Tranexaminezuurgroep en 2. Aminocapronzuurgroep met in totaal 80 patiënten (40 patiënten per groep). Het randomisatieproces wordt gerandomiseerd door middel van statistische software.

De operaties van alle groepen zullen worden uitgevoerd met dezelfde chirurgische techniek, met behulp van een eerder gestabiliseerde totale knieprothese model Vanguard, merk Biomet (Warschau, IN). De patiënten zullen worden geopereerd door 3 subspecialisten in gewrichtsoperaties van de knie, professoren van de dienst Orthopedie en Traumatologie van het Universitair Ziekenhuis "Dr. José Eleuterio González "als de belangrijkste chirurg en als chirurgische assistenten, de huisartsen van Orthopedie en Traumatologie die draaien door de kniemodule of gewrichtsvervanging.

Chirurgische techniek

Eerdere epidurale neuraxiale blokkade, profylactische dosis antibioticum (Vancomycine 1 gr IV opgelost in 250 ml 0,09% NaCl fysiologische oplossing om binnen twee uur te passeren, toegediend 150 minuten voorafgaand aan de chirurgische ingreep), met behulp van tourniquet bij 100 mmHg boven de systolische druk van de patiënt en eerder protocol van asepsis en antisepsis (wassen met 2% chloorhexidine gedurende 6 minuten en met duraprep® het gebied van de knie direct voorafgaand aan de eerste incisie) en plaatsing van steriele velden. Een insall-type, mediale parapatellaire chirurgische benadering zal worden uitgevoerd en de conventionele chirurgische techniek zal worden gevolgd voor het plaatsen van een knieprothese met twee compartimenten.

Vervolgens wordt de wond in beide groepen door lagen (capsule, onderhuids celweefsel en huid) gesloten. Er wordt een 1/8 drenovack geplaatst, vastgemaakt aan de huid, die gedurende 1 uur wordt samengeknepen en 48 uur na de operatie wordt verwijderd. Tromboseprofylaxe wordt 6 uur na het einde van de operatie gestart met laagmoleculaire heparine. In de postoperatieve periode zullen alle patiënten met Hb-waarden van minder dan 8 mg / dl of met anemisch syndroom klinische gegevens worden getransfundeerd.

Protocol voor medicijntoediening:

De verzegelde envelop wordt op de preoperatieve dag geopend om vast te stellen tot welke experimentele groep de patiënt behoort en de orale toediening van de medicatie valt binnen de preoperatieve indicaties van de patiënt.

Elke patiënt krijgt 3 doses van het te evalueren geneesmiddel volgens de groep waarmee het overeenkomt (1 preoperatieve dosis en 2 postoperatieve doses). Het protocol voor de pre- en postoperatieve toediening van de medicijnen is als volgt:

Medicijnen: tranexaminezuur (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) of aminocapronzuur (Amikar, Wyeth), naargelang het geval, zal driemaal oraal worden toegediend (elke keer 2 tabletten toedienen). In het geval van aminocaproinco zijn de tabletten elk 500 mg en in het geval van tranexaminezuur elk 650 mg.

De eerste toediening is twee uur voor de inductie van de anesthesie, de tweede 6 uur na de operatie en de derde 12 uur na de operatie. Allemaal door orale toediening met een slok water. De medicijnen worden toegediend met een volume van 40 ml water.

Voor het aminocapronzuur wordt een totale dosis van 3 gram (6 tabletten) verdeeld over de 3 toedieningen (elk 1 gram, dus 2 tabletten van 500 mg) toegediend. Voor aminocapronzuur wordt een totale dosis van 3,9 gram (6 tabletten) verdeeld over de 3 toedieningen (elk 1,3 gram, ofwel 2 tabletten van 650 mg) toegediend.

Te evalueren parameters

De algemene gegevens van de patiënt zullen worden verkregen: leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, body mass index en persoonlijke geschiedenis, tijd van evolutie van artrose van de knie en eerdere behandelingen, classificatie van artrose op de schaal van Kellgreen en Lawrence, femoro-tibiale hoek ( BIJLAGE 1). Preoperatieve hemoglobine- en hematocrietwaarden worden gemeten. Evenals om 6 uur 's morgens (24, 48 en 72 uur na de operatie). De kosten voor de drenovack worden gemeten / gekwantificeerd om 6 uur 's ochtends (24 en 48 uur na de operatie). De transfusiesnelheid wordt gemeten volgens het eerder beschreven hemoglobinegehalte. Tot slot de functionele schalen; Analoge visuele schaal (EVA); op 24, 48 en 72 uur en de SF-12-schaal (BIJLAGE 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) op de preoperatieve dag en op de 3e postoperatieve dag (ontslag uit het ziekenhuis).

Ze zullen ook de hoeveelheid bloedingen tijdens de operatie, de operatietijd en peri- en postoperatieve complicaties verzamelen en analyseren.

Opvolging binnen het ziekenhuis

Anticoagulatie zal worden gestart met Heparine 5000 U.I subcutaan 6 uur na de chirurgische ingreep, en eenmaal in het ziekenhuisgebied zal de kwantificering van de drenovackkosten beginnen, een bloedbiometrie en de toediening van intraveneuze analgesie zal worden aangevraagd. Op de dag na de chirurgische ingreep zal de eerste chirurgische wondgenezing worden uitgevoerd en zal de patiënt gaan lopen met hulp van de arts (dit vertegenwoordigt het normale postoperatieve behandelprotocol van de patiënt die een totale knievervanging ondergaat in onze dienst).

Het ontslag van de patiënt

Het wordt op medische indicatie aan de patiënt ontslagen op de derde postoperatieve dag, als er geen vorm van contra-indicatie is, met indicaties van ontslag op medisch voorschrift en follow-up door de externe consultatie na twee weken.