Ácido tranexâmico oral vs. ácido aminocapróico oral para reduzir a perda de sangue e transfusão após a substituição total do joelho.

Fundo

A artroplastia total do joelho é o procedimento ortopédico mais comum na cirurgia do joelho para o tratamento de doenças degenerativas, como OA e artrite reumatoide (AR), com cerca de 700.000 procedimentos realizados em 2012 nos EUA. A ATJ frequentemente resulta em perda significativa de sangue no pós-operatório, estimada em mais de 1500 ml (Hart et al., 2014). Tem sido relatado que cerca de 20 a 50% dos pacientes submetidos a ATJ necessitam de transfusão de sangue alogênico. Mesmo assim, a transfusão está associada a altos custos, alta taxa de reações transfusionais hemolíticas e não hemolíticas, transmissão de doenças infecciosas, alta incidência de sobrecarga hídrica e maiores taxas de morbimortalidade pós-operatória. Foi relatado em estudos anteriores que o custo relacionado à transfusão de um único pacote globular chega a 1200 dólares (Bierbaum et al., 1999).

O ácido tranexâmico (AXA) e o ácido aminocapróico (EACA) são drogas sintéticas derivadas da Lisina que inibem competitivamente os receptores de lisina nas moléculas ativadoras do plasminogênio e da plasmina, evitando a dissolução prematura do coágulo. Estes podem ser administrados por via oral, intravenosa ou tópica. Estudos anteriores de revisões sistemáticas concluíram que as formas tópica e intravenosa de ácido tranexâmico diminuem significativamente o sangramento após uma ATJ (Churchill et al., 2016).

Em relação às vias de administração dos medicamentos na forma intravenosa, foram observados casos de anafilaxia grave e/ou choque séptico durante sua administração. A forma tópica carrega o risco teórico de aumentar a taxa de infecções periprotéticas devido à contaminação da agulha e pode causar sepse. Da mesma forma, os efeitos da aplicação tópica na duração do cimento utilizado na prótese não foram determinados em estudos com seguimento de longo prazo.

Existem 3 formas de apresentação para a administração do ácido tranexâmico (oral, tópica e intravenosa), porém a via ideal para sua administração permanece controversa. Yuan et ai. (2017) realizaram um estudo comparando as 3 vias de administração do ácido tranexâmico durante a substituição total do joelho primário unilateral, constatando que as três vias são eficazes na redução da perda sanguínea e na taxa de transfusão. Da mesma forma, a via oral de administração mostrou-se equivalente ou até mais eficaz na substituição total do joelho e quadril para reduzir a perda sanguínea. Da mesma forma, do ponto de vista custo-benefício, também se mostrou superior.

Estabilizando o coágulo, as drogas antifibrinolíticas reduzem a perda sanguínea perioperatória e a necessidade de transfusões. O uso de AXA tornou-se recentemente uma estratégia popular implementada por cirurgiões ortopédicos para reduzir a perda de sangue e a taxa de transfusões (Kim et al., 2014). Foi descrito aumento do sangramento pós-operatório após a retirada do torniquete pneumático na artroplastia total do joelho (RTJ), o que é atribuído à ativação do sistema fibrinolítico nas primeiras horas após a cirurgia (Jansen et al., 1999). Este efeito é positivo por reduzir o risco de evento tromboembólico associado a um procedimento ortopédico, porém aumenta o risco de sangramento pós-operatório o que aumenta as chances de necessidade de transfusão (Spahn e Cassut, 2000).

Medicamentos que reduzem a hiperfibrinólise podem ser administrados para reduzir a perda de sangue (Spahn e Cassut, 2000). ATX e AAC são duas drogas que podem ser usadas para prevenir a perda sanguínea perioperatória em ATJ e outros procedimentos ortopédicos (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

A administração oral de antifibrinolíticos diminui o risco de desenvolvimento de anafilaxia, que ocorre mais freqüentemente com o uso da via intravenosa. Para o AXA, foi demonstrado que as vias intravenosa e oral são eficazes na redução da perda de sangue e na taxa de transfusão.

O AAC é um antifibrinolítico eficaz quando administrado e é mais barato que o AXA, portanto, seu uso por via oral reduziria o risco de reações anafiláticas, além de reduzir o custo do tratamento. Tem um custo médio em sua utilização de 2,70 dólares por procedimento cirúrgico em sua forma endovenosa, ante 40 dólares por cirurgia com o uso do ácido tranexâmico na artroplastia total do quadril.

Até o momento não existem estudos comparativos da eficácia do ácido tranexâmico e do ácido aminocapróico administrados por via oral na redução do sangramento e do índice transfusional em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho.

HIPÓTESE

Não há diferenças significativas na perda de sangue, índice de transfusão e níveis de hemoglobina em pacientes submetidos a próteses totais de joelho tratados com ácido tranexâmico ou ácido aminocapróico por via oral.

OBJETIVOS

Objetivo geral

1. Comparar o efeito do ácido aminocapróico oral como agente hemostático com o ácido tranexâmico oral administrado no pré e pós-operatório em pacientes submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho devido à osteoartrose primária.

Objetivos específicos

1. Seleção e randomização de pacientes.
2. Realização de cirurgia de substituição total do joelho e administração de AAC ou AXA de acordo com a randomização e a metodologia estabelecida neste protocolo
3. Estabelecimento de protocolo para administração de ácido aminocapróico por via oral para seu uso como agente hemostático em cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho.
4. Determinação de perda sanguínea, índice de transfusão, diminuição dos níveis de hemoglobina e hematócrito, volume de drenagem, permanência intra-hospitalar, escala visual análoga, escala SF-12, complicações tromboembólicas e complicações relacionadas à ferida entre o ácido tranexâmico e o ácido aminocapróico, ambos por via oral, em cada grupo nos tempos pré, peri e pós-operatório estabelecidos e compará-los estatisticamente.
5. Determinar e registrar as possíveis complicações e efeitos colaterais observados com o uso de ambas as drogas incluídas no estudo.
6. Determine o custo e a economia monetária associados à administração de cada medicamento.
7. Comparação e análise estatística dos resultados entre os grupos de estudo.

5.- METODOLOGIA

Tipo de estudo: Ensaio clínico controlado.

Desenho do estudo: Experimental, longitudinal, comparativo, prospectivo e cego.

Duração aproximada do estudo: 18 meses

Tipo de população e tamanho da amostra: Um total de 80 pacientes submetidos à cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho devido a gonartrose primária unilateral (40 pacientes por grupo) serão incluídos.

Local de Investigação: Os pacientes serão recrutados na Consulta nº 15 do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário "Dr. José Eleuterio González" da U.A.N.L. e a cirurgia será realizada no Departamento de Terapêutica Cirúrgica do 5º andar do Hospital Universitário da U.A.N.L.

Modo de randomização: 80 envelopes lacrados nos quais será preparado o grupo ao qual o paciente pertence antes do início do estudo. O paciente não saberá a que grupo pertencerá até o momento de revelar os resultados finais do estudo.

Metodologia de recrutamento: Cada paciente admitido para cirurgia eletiva de artroplastia total do joelho será convidado a participar voluntariamente do estudo. O investigador principal ou um dos co-investigadores será responsável por explicar minuciosamente os detalhes do estudo, incluindo os potenciais benefícios e riscos do mesmo, bem como responder a quaisquer dúvidas que possam surgir, se o paciente concordar em participar, eles serão solicitados assinar o consentimento informado na presença de duas testemunhas e anotar no processo clínico onde ficará registada a sua inclusão no estudo, do mesmo modo será entregue ao doente uma cópia do consentimento. Para efeitos do estudo, não será necessária a identificação do paciente, apenas o seu sexo e idade.

O Chefe do Serviço de Anestesiologia será informado sobre a implementação do protocolo de treinamento no manejo das drogas a serem administradas neste protocolo, para a equipe de enfermagem e residentes de anestesiologia. A população do estudo será dividida em 2 grupos: 1. Grupo Ácido Tranexâmico e 2. Grupo Ácido Aminocapróico com um total de 80 pacientes (40 pacientes por grupo). O processo de randomização será randomizado por meio de software estatístico.

As cirurgias de todos os grupos serão realizadas com a mesma técnica cirúrgica, utilizando prótese total de joelho modelo Vanguard, marca Biomet (Varsóvia, IN), estabilizada anteriormente. Os pacientes serão operados por 3 subespecialistas em cirurgia articular do joelho, professores do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário "Dr. José Eleuterio González "como cirurgião principal e como assistentes cirúrgicos, os médicos residentes de Ortopedia e Traumatologia que estão rodando através do módulo de joelho ou substituição articular.

técnica cirúrgica

Bloqueio neuraxial peridural prévio, dose profilática de antibiótico (Vancomicina 1 gr IV dissolvido em 250 ml de NaCl 0,09% Solução Fisiológica para passar em duas horas, administrado 150 minutos antes do procedimento cirúrgico), usando torniquete a 100mmHg sobre a pressão sistólica do paciente e protocolo prévio de assepsia e antissepsia (lavar com clorexidina 2% todo o membro por 6 minutos e com duraprep® a região do joelho imediatamente antes da incisão inicial) e colocação de campos estéreis. Será realizada uma abordagem cirúrgica parapatelar medial do tipo insall e será seguida a técnica cirúrgica convencional para a colocação de uma prótese de joelho de dois compartimentos.

Posteriormente, a ferida será fechada por planos (cápsula, tecido celular subcutâneo e pele) em ambos os grupos. Será colocado um drenovack 1/8, fixado na pele, que será pinçado por 1 hora e retirado 48 horas após a cirurgia. A tromboprofilaxia será iniciada com heparina de baixo peso molecular 6 horas após o término da cirurgia. No pós-operatório, serão transfundidos todos os pacientes com níveis de Hb inferiores a 8 mg/dl ou com quadro clínico de síndrome anêmica.

Protocolo de administração de medicamentos:

O envelope lacrado será aberto no dia pré-operatório para identificar a qual grupo experimental o paciente pertence e a administração oral da medicação estará incluída nas indicações pré-operatórias do paciente.

Cada paciente receberá 3 doses do medicamento a ser avaliado de acordo com o grupo a que corresponde (1 dose pré-operatória e 2 doses pós-operatórias). O protocolo para a administração pré e pós-operatória das drogas será o seguinte:

Medicamentos: ácido tranexâmico (Lysteda, Pierre Fabre México) ou ácido aminocapróico (Amikar, Wyeth), conforme o caso, será administrado por via oral três vezes (administrando 2 comprimidos de cada vez). No caso do aminocaproinco os comprimidos são de 500 mg cada e no caso do ácido tranexâmico são de 650 mg cada.

A primeira administração será duas horas antes da indução da anestesia, a segunda 6 horas após a cirurgia e a terceira 12 horas após a cirurgia. Tudo por administração oral com um copo de água. Os medicamentos serão administrados com um volume de 40 ml de água.

Para o ácido aminocapróico, será administrada uma dose total de 3 gramas (6 comprimidos) dividida entre as 3 administrações (1 grama cada, ou seja, 2 comprimidos de 500 mg). Para o ácido aminocapróico será administrada uma dose total de 3,9 gramas (6 comprimidos) dividida entre as 3 administrações (1,3 gramas cada, ou seja, 2 comprimidos de 650 mg).

Parâmetros a serem avaliados

Serão obtidos os dados gerais do paciente: idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal e antecedentes pessoais, tempo de evolução da osteoartrite de joelho e tratamentos anteriores, classificação da osteoartrite na escala de Kellgreen e Lawrence, ângulo fêmoro-tibial ( APÊNDICE 1). Os níveis pré-operatórios de hemoglobina e hematócrito serão medidos. Bem como, às 6h. (24, 48 e 72 horas pós-operatório). A despesa para o drenovack será medida/quantificada às 6h (24 e 48 horas pós-cirurgia). A taxa de transfusão será medida, de acordo com o nível de hemoglobina descrito anteriormente. Finalmente as escalas funcionais; Escala visual análoga (EVA); às 24, 48 e 72 horas e a escala SF-12 (ANEXO 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) no dia pré-operatório e no 3º dia de pós-operatório (alta hospitalar).

Também obterão e analisarão a quantidade de sangramento durante a cirurgia, o tempo cirúrgico e as complicações peri e pós-operatórias.

Acompanhamento intra-hospitalar

A anticoagulação será iniciada com Heparina 5000 U.I por via subcutânea 6 horas após o procedimento cirúrgico, e uma vez na área de internação será iniciada a quantificação do gasto com drenovack, será solicitada biometria sanguínea e administração de analgesia endovenosa. No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, será realizada a primeira cicatrização da ferida operatória e o paciente começará a deambular assistido pelo médico (este é o protocolo normal de manejo pós-operatório do paciente submetido a artroplastia total do joelho em nosso serviço).

alta do paciente

Terá alta por indicação médica ao paciente no terceiro dia de pós-operatório, se não houver nenhum tipo de contraindicação, com indicações de alta em prescrição médica e acompanhamento pela consulta externa após duas semanas.