Orális tranexámsav és orális aminokapronsav a vérveszteség és a vérátömlesztés csökkentésére teljes térdprotézis után.

Háttér

A totális térdízületi műtét a leggyakoribb ortopédiai eljárás a térdműtétek során olyan degeneratív betegségek, mint például az OA és a rheumatoid arthritis (RA) kezelésére, 2012-ben közel 700 000 beavatkozást hajtottak végre az Egyesült Államokban. A TKA gyakran jelentős vérveszteséget okoz posztoperatív módon, amely a becslések szerint több mint 1500 ml (Hart et al., 2014). Beszámoltak arról, hogy a TKA-ban szenvedő betegek körülbelül 20-50%-ának van szüksége allogén vér transzfúziójára. Ennek ellenére a transzfúzió magas költségekkel, a hemolitikus és nem hemolitikus transzfúziós reakciók magas arányával, a fertőző betegségek átvitelével, a folyadéktúlterhelés magas előfordulásával, valamint a műtét utáni morbiditás és mortalitás magasabb arányával jár. Korábbi tanulmányok szerint egyetlen gömb alakú csomag transzfúziójának költsége eléri az 1200 dollárt (Bierbaum et al., 1999).

A tranexámsav (AXA) és az aminokapronsav (EACA) lizinből származó szintetikus gyógyszerek, amelyek kompetitív módon gátolják a lizin receptorokat a plazminogénben és a plazmint aktiváló molekulákban, megakadályozva a vérrög idő előtti feloldódását. Ezek beadhatók orálisan, intravénásan vagy helyileg. A szisztematikus áttekintések korábbi tanulmányai arra a következtetésre jutottak, hogy a tranexámsav helyi és intravénás formái jelentősen csökkentik a vérzést TKA után (Churchill et al., 2016).

Az intravénás formájú gyógyszerek beadási módjait illetően súlyos anafilaxiás és/vagy szeptikus sokk eseteit figyelték meg a beadása során. A topikális forma magában hordozza annak elméleti kockázatát, hogy a tű szennyeződése miatt megnövekszik a periprotetikus fertőzések aránya, és szepszist okozhat. Ugyanígy a helyi alkalmazásnak a protézisben használt cement időtartamára gyakorolt ​​hatásait nem határozták meg hosszú távú követéssel végzett vizsgálatokban.

A tranexámsav 3 kiszerelési formája létezik (szájon át, helyileg és intravénásan), de az ideális adagolási mód továbbra is vitatott. Yuan és mtsai. (2017) tanulmányt végeztek, amelyben összehasonlították a tranexámsav 3 beadási módját az egyoldali primer térd teljes pótlása során, és megállapították, hogy a három beadási mód hatékonyan csökkenti a vérveszteséget és a transzfúzió sebességét. Ugyanígy az orális adagolási mód egyenértékűnek vagy még hatékonyabbnak bizonyult a térd és a csípő teljes pótlásában a vérveszteség csökkentése érdekében. Hasonlóan költség-haszon szempontból is jobbnak bizonyult.

A vérrögképződést stabilizáló antifibrinolitikus szerek csökkentik a perioperatív vérveszteséget és a transzfúziók szükségességét. Az AXA használata a közelmúltban népszerű stratégiává vált az ortopéd sebészek körében a vérveszteség és a transzfúziók gyakoriságának csökkentése érdekében (Kim et al., 2014). A posztoperatív vérzés növekedését írták le a pneumatikus érszorító eltávolítása után a teljes térdprotézisben (TKR), ami a fibrinolitikus rendszer aktiválódásának tulajdonítható a műtét utáni első órákban (Jansen és mtsai, 1999). Ez a hatás pozitív azáltal, hogy csökkenti az ortopédiai beavatkozással összefüggő tromboembóliás esemény kockázatát, ugyanakkor növeli a műtét utáni vérzés kockázatát, ami növeli a transzfúzió szükségességének esélyét (Spahn és Cassut, 2000).

A hiperfibrinolízist csökkentő gyógyszerek adhatók a vérveszteség csökkentésére (Spahn és Cassut, 2000). Az ATX és az AAC két olyan gyógyszer, amelyek a perioperatív vérveszteség megelőzésére használhatók TKR-ben és más ortopédiai eljárásokban (Yamasaki és mtsai, 2005, Bennett-Guerrero és mtsai, 1997).

Az antifibrinolitikus szerek szájon át történő alkalmazása csökkenti az anafilaxia kialakulásának kockázatát, amely az intravénás adagolás során gyakrabban fordul elő. Az AXA esetében kimutatták, hogy mind az intravénás, mind az orális adagolás hatékonyan csökkenti a vérveszteséget és a transzfúzió sebességét.

Az AAC hatékony antifibrinolitikum, ha beadják, és olcsóbb, mint az AXA, így orális alkalmazása csökkentené az anafilaxiás reakciók kockázatát a kezelés költségeinek csökkentése mellett. Használata átlagosan 2,70 dollárba kerül sebészeti beavatkozásonként intravénás formában, míg a teljes csípőprotézis során a tranexámsav műtétenként 40 dollárba kerül.

Jelenleg nincsenek összehasonlító vizsgálatok az orálisan adott tranexámsav és aminokapronsav vérzés- és transzfúziós indexének csökkentésére a teljes térdprotézisen átesett betegeknél.

HIPOTÉZIS

Nincsenek szignifikáns különbségek a vérveszteségben, a transzfúziós indexben és a hemoglobinszintben a tranexámsavval vagy aminokapronsavval orálisan kezelt, teljes térdprotézisen átesett betegeknél.

CÉLKITŰZÉSEK

Általános cél

1. Összehasonlítani az orális aminokapronsav, mint vérzéscsillapító hatását a preoperatív és posztoperatív orális tranexámsavval primer osteoarthrosis miatt elektív térdprotézis műtéten átesett betegeknél.

Konkrét célkitűzések

1. A betegek kiválasztása és randomizálása.
2. Teljes térdprotézis műtét elvégzése és AAC vagy AXA beadása a véletlen besorolás és a jelen protokollban meghatározott módszertan szerint
3. Protokoll kidolgozása aminokapronsav orális adagolására, vérzéscsillapító szerként történő alkalmazására a teljes térdprotézis elektív sebészetében.
4. Vérveszteség, transzfúziós index, hemoglobin és hematokrit szint csökkenés, drenázstérfogat, intrahospitális tartózkodás, analóg vizuális skála, SF-12 skála, thromboemboliás szövődmények és a tranexámsav és az aminokapronsav közötti sebhez kapcsolódó szövődmények meghatározása orálisan, in minden csoportot a műtét előtti, peri és posztoperatív időkben, és statisztikailag összehasonlítjuk.
5. Határozza meg és rögzítse a lehetséges szövődményeket és mellékhatásokat, amelyeket a vizsgálatban szereplő mindkét gyógyszer alkalmazása során észleltek.
6. Határozza meg az egyes gyógyszerek beadásával járó költség- és pénzmegtakarítást.
7. Az eredmények összehasonlítása és statisztikai elemzése a vizsgált csoportok között.

5.- MÓDSZERTAN

A vizsgálat típusa: Ellenőrzött klinikai vizsgálat.

Tanulmánytervezés: Kísérleti, longitudinális, összehasonlító, prospektív és vak.

A vizsgálat hozzávetőleges időtartama: 18 hónap

Populáció típusa és mintanagyság: Összesen 80 beteget vesznek figyelembe, akik egyoldali primer gonarthrosis miatt teljes térdprotézis műtéten esnek át (csoportonként 40 beteg).

Vizsgálati hely: A betegeket az Egyetemi Kórház Ortopédiai és Traumatológiai Szolgálatának 15. számú Konzultációjáról veszik fel „Dr. José Eleuterio González "az U.A.N.L.-ből, és a műtétet az U.A.N.L. Egyetemi Kórház 5. emeleti sebészeti terápiás osztályán végzik.

Randomizációs mód: 80 lezárt boríték, amelyben a beteg csoportját a vizsgálat megkezdése előtt előkészítik. A páciens a vizsgálat végső eredményeinek nyilvánosságra hozataláig nem fogja tudni, hogy melyik csoportba fog tartozni.

Toborzási módszertan: Minden olyan beteget, akit teljes térdprotézis műtéten vesznek fel, felkérnek, hogy önkéntesen vegyen részt a vizsgálatban. A vezető kutató vagy a társkutatók egyike felelős azért, hogy alaposan elmagyarázza a vizsgálat részleteit, beleértve a lehetséges előnyöket és kockázatokat, valamint válaszoljon minden felmerülő kétségre, ha a beteg beleegyezik a részvételbe, akkor megkérdezik. a beleegyező nyilatkozatot két tanú jelenlétében alá kell írni, és a klinikai aktába fel kell jegyezni, ahol a vizsgálatba való felvételüket rögzítik, ugyanígy a hozzájárulás másolatát a betegnek átadják. A vizsgálathoz nem szükséges azonosítani a beteget, csak a nemét és életkorát.

Az ápolószemélyzet és az aneszteziológiai rezidensek a jelen protokollban adandó gyógyszerek kezeléséről szóló képzési protokoll végrehajtásáról az Aneszteziológiai Szolgálat vezetőjét tájékoztatjuk. A vizsgálati populációt 2 csoportra osztják: 1. Tranexámsav csoport és 2. Aminokapronsav csoport, összesen 80 beteggel (csoportonként 40 beteg). A véletlenszerűsítési folyamatot statisztikai szoftver segítségével randomizálják.

Valamennyi csoport műtétje azonos műtéti technikával, a Biomet (Varsó, IN) márkájú, Vanguard teljes térdprotézis modellel, korábban stabilizálva történik. A betegeket 3 ízületi térdsebészeti alspecialista, az Egyetemi Kórház Ortopédiai és Traumatológiai Szolgálatának professzora fogja operálni "Dr. José Eleuterio González "fő sebészként és sebészasszisztensként, az ortopédiai és traumatológiai rezidens orvosok, akik a térdmodulon vagy az ízületi pótláson keresztül forognak.

Sebészeti technika

Korábbi epidurális neuraxiális blokk, profilaktikus dózisú antibiotikum (250 ml 0,09%-os NaCl-os fiziológiás oldatban oldott Vancomycin 1 gr iv. két óra alatt elmúlik, 150 perccel a műtét előtt), érszorítóval 100 Hgmm-rel a szisztolés nyomás felett beteg és korábbi aszepszis és antiszepszis protokoll (a teljes végtag 2%-os klórhexidinnel történő mosása 6 percig, és a térd területe duraprep®-el közvetlenül a kezdeti bemetszés előtt) és steril mezők elhelyezése. Insall típusú, mediális parapatelláris műtéti megközelítést végeznek, és a hagyományos műtéti technikát követik a kétrekeszes térdprotézis elhelyezésénél.

Ezt követően a sebet mindkét csoportban rétegek (kapszula, bőr alatti sejtszövet és bőr) zárják le. Egy 1/8-os drenovack kerül a bőrre, amelyet 1 órán keresztül csípnek, majd 48 órával a műtét után eltávolítják. A thromboprofilaxist kis molekulatömegű heparinnal kezdik 6 órával a műtét befejezése után. A posztoperatív időszakban minden olyan beteget át kell transzfundálni, akinek Hb-értéke 8 mg/dl alatt van, vagy anémiás szindróma klinikai adataival rendelkeznek.

A gyógyszer beadási protokollja:

A lezárt borítékot a preoperatív napon felbontják, hogy azonosítani lehessen, hogy a beteg melyik kísérleti csoportba tartozik, és a gyógyszer orális adagolása bekerül a beteg preoperatív indikációi közé.

Minden beteg 3 adag gyógyszert kap, amelyet ki kell értékelni aszerint, hogy melyik csoportnak felel meg (1 preoperatív és 2 posztoperatív adag). A gyógyszerek műtét előtti és utáni beadásának protokollja a következő lesz:

Gyógyszerek: tranexámsav (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) vagy aminokapronsav (Amikar, Wyeth), szükség szerint, háromszor orálisan adják be (minden alkalommal 2 tabletta beadásával). Az aminokaproinco tabletta egyenként 500 mg, a tranexámsav esetében pedig 650 mg.

Az első beadás két órával az érzéstelenítés előtt, a második 6 órával a műtét után, a harmadik 12 órával a műtét után történik. Mindezt szájon át, egy itallal vízzel. A gyógyszereket 40 ml vízzel kell beadni.

Az aminokapronsav esetében összesen 3 gramm (6 tabletta) adagot kell beadni 3 adagra osztva (egyenként 1 gramm, azaz 2 500 mg-os tabletta). Az aminokapronsav esetében összesen 3,9 gramm (6 tabletta) adagot kell beadni 3 adagra osztva (egyenként 1,3 gramm, azaz 2 650 mg-os tabletta).

Értékelendő paraméterek

A páciens általános adatait megkapjuk: életkor, nem, súly, magasság, testtömeg-index és személyi kórtörténet, a térd osteoarthritis kialakulásának ideje és a korábbi kezelések, az osteoarthritis osztályozása a Kellgreen és Lawrence skálán, a femoro-tibia szöge ( 1. FÜGGELÉK). A műtét előtti hemoglobin és hematokrit szinteket mérik. Valamint reggel 6 órakor. (24, 48 és 72 órával a műtét után). A drenovack költségeit reggel 6 órakor mérik/számszerűsítik (24 és 48 órával a műtét után). A transzfúzió sebességét a korábban leírt hemoglobinszintnek megfelelően mérik. Végül a funkcionális mérlegek; Analóg vizuális skála (EVA); 24, 48 és 72 órában, valamint az SF-12 skála (2. MELLÉKLET) (Vilalgut et al., 2005; Alonso és mtsai, 1998; Ware és mtsai, 1996; Gandek és mtsai, 1998) a preoperatív napon és a 3. posztoperatív napon (kórházi elbocsátás).

Ezenkívül megállapítják és elemzik a műtét során fellépő vérzés mennyiségét, a műtéti időt, valamint a peri- és posztoperatív szövődményeket.

Intrakórházi követés

A sebészeti beavatkozás után 6 órával Heparin 5000 U.I-vel szubkután kezdik az antikoagulációt, majd a kórházi kezelést követően megkezdődik a drenovack költség számszerűsítése, vérbiometria és intravénás fájdalomcsillapítás beadása. A műtéti beavatkozást követő napon megtörténik az első műtéti sebgyógyulás, és a beteg az orvosi segítséggel elindul (ez a teljes térdprotézisen átesett beteg normál posztoperatív kezelési protokollja szolgáltatásunkban).

A beteg váladékozása

Ellenjavallat hiányában orvosi javallattal a betegnek a harmadik posztoperatív napon, orvosi rendelvényben elbocsátási jelzéssel és két hét elteltével külső konzultációval kerül kibocsátásra.