Ácido tranexámico oral versus ácido aminocaproico oral para reducir la pérdida de sangre y la transfusión después del reemplazo total de rodilla.

Antecedentes

La artroplastia total de rodilla es el procedimiento ortopédico más común en la cirugía de rodilla para el tratamiento de enfermedades degenerativas como la OA y la artritis reumatoide (AR), con casi 700 000 procedimientos realizados en 2012 en los EE. UU. La ATR frecuentemente resulta en una importante pérdida de sangre en el postoperatorio, que se estima en más de 1500 ml (Hart et al., 2014). Se ha informado que alrededor del 20 al 50% de los pacientes sometidos a una ATR requieren una transfusión de sangre alogénica. Aun así, la transfusión se asocia con altos costos, alta tasa de reacciones transfusionales hemolíticas y no hemolíticas, transmisión de enfermedades infecciosas, alta incidencia de sobrecarga de líquidos y mayores tasas de morbimortalidad postoperatoria. Se ha reportado en estudios previos que el costo relacionado con la transfusión de un solo paquete globular alcanza los 1200 dólares (Bierbaum et al., 1999).

El ácido tranexámico (AXA) y el ácido aminocaproico (EACA) son fármacos sintéticos derivados de la lisina que inhiben competitivamente los receptores de lisina en las moléculas activadoras de plasminógeno y plasmina, evitando la disolución prematura del coágulo. Estos pueden administrarse por vía oral, intravenosa o tópica. Estudios previos de revisiones sistemáticas han concluido que las formas tópica e intravenosa de ácido tranexámico disminuyen significativamente el sangrado después de una ATR (Churchill et al., 2016).

En cuanto a las vías de administración de los fármacos en forma intravenosa, se han observado casos de anafilaxia severa y/o shock séptico durante su administración. La forma tópica conlleva el riesgo teórico de aumentar la tasa de infecciones periprotésicas por contaminación de la aguja y podría causar sepsis. De la misma forma, los efectos de la aplicación tópica sobre la duración del cemento utilizado en la prótesis no han sido determinados en estudios con seguimiento a largo plazo.

Existen 3 formas de presentación para la administración del ácido tranexámico (oral, tópica e intravenosa), sin embargo, la vía ideal para su administración sigue siendo controvertida. Yuan et al. (2017) realizaron un estudio comparando las 3 vías de administración del ácido tranexámico durante el reemplazo total de la rodilla primaria unilateral, encontrando que las tres vías son efectivas para reducir la pérdida de sangre y la tasa de transfusión. Del mismo modo, la vía de administración oral demostró ser equivalente o incluso más efectiva en el reemplazo total de rodilla y cadera para reducir la pérdida de sangre. Del mismo modo, desde el punto de vista de la relación costo-beneficio, también ha demostrado ser superior.

Al estabilizar el coágulo, los fármacos antifibrinolíticos reducen la pérdida de sangre perioperatoria y la necesidad de transfusiones. El uso de AXA se ha convertido recientemente en una estrategia popular implementada por cirujanos ortopédicos para reducir la pérdida de sangre y la tasa de transfusiones (Kim et al., 2014). Se ha descrito un aumento del sangrado postoperatorio tras la retirada del torniquete neumático en la artroplastia total de rodilla (RTR), que se atribuye a la activación del sistema fibrinolítico en las primeras horas tras la cirugía (Jansen et al., 1999). Este efecto es positivo al reducir el riesgo de un evento tromboembólico asociado a un procedimiento ortopédico, sin embargo aumenta el riesgo de sangrado postoperatorio lo que aumenta las posibilidades de requerir una transfusión (Spahn y Cassut, 2000).

Se pueden administrar medicamentos que reducen la hiperfibrinólisis para reducir la pérdida de sangre (Spahn y Cassut, 2000). ATX y AAC son dos fármacos que pueden usarse para prevenir la pérdida de sangre perioperatoria en TKR y otros procedimientos ortopédicos (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

La administración oral de fármacos antifibrinolíticos disminuye el riesgo de desarrollar anafilaxia que ocurre con mayor frecuencia con el uso de la vía intravenosa. Para AXA se ha demostrado que tanto la vía intravenosa como la oral son efectivas para reducir la pérdida de sangre y la tasa de transfusión.

El AAC es un antifibrinolítico eficaz cuando se administra y es menos costoso que el AXA por lo que su uso por vía oral reduciría el riesgo de reacciones anafilácticas además de reducir el coste del tratamiento. Tiene un costo promedio en su uso de 2.70 dólares por procedimiento quirúrgico en su forma intravenosa, frente a los 40 dólares por cirugía con el uso de ácido tranexámico en reemplazo total de cadera.

Por el momento no existen estudios comparativos de la eficacia del ácido tranexámico y el ácido aminocaproico administrados por vía oral para la reducción del sangrado y el índice transfusional en pacientes sometidos a prótesis total de rodilla.

HIPÓTESIS

No existen diferencias significativas en la pérdida de sangre, el índice de transfusión y los niveles de hemoglobina en pacientes portadores de prótesis total de rodilla tratados con ácido tranexámico o ácido aminocaproico por vía oral.

OBJETIVOS

Objetivo general

1. Comparar el efecto del ácido aminocaproico oral como agente hemostático frente al ácido tranexámico oral administrado en el preoperatorio y posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo total de rodilla por osteoartrosis primaria.

Objetivos específicos

1. Selección y aleatorización de los pacientes.
2. Realización de cirugía de reemplazo total de rodilla y administración de AAC o AXA según aleatorización y la metodología establecida en este protocolo
3. Establecimiento de un protocolo para la administración de ácido aminocaproico por vía oral para su uso como agente hemostático en cirugía electiva de reemplazo total de rodilla.
4. Determinación de pérdida de sangre, índice de transfusión, disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito, volumen de drenaje, estancia intrahospitalaria, escala visual análoga, escala SF-12, complicaciones tromboembólicas y complicaciones relacionadas con la herida entre el ácido tranexámico y el ácido aminocaproico, ambos por vía oral, en cada grupo en los tiempos pre, peri y postoperatorios establecidos y compararlos estadísticamente.
5. Determinar y registrar las posibles complicaciones y efectos secundarios observados con el uso de ambos fármacos incluidos en el estudio.
6. Determinar el costo y los ahorros monetarios asociados con la administración de cada fármaco.
7. Comparación y análisis estadístico de los resultados entre los grupos de estudio.

5.- METODOLOGÍA

Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado.

Diseño del estudio: Experimental, longitudinal, comparativo, prospectivo y ciego.

Duración aproximada del estudio: 18 meses

Tipo de población y tamaño de la muestra: Se incluirán un total de 80 pacientes sometidos a cirugía electiva de prótesis total de rodilla por gonartrosis primaria unilateral (40 pacientes por grupo).

Sitio de Investigación: Los pacientes serán reclutados de la Consulta N° 15 del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la U.A.N.L. y la cirugía se realizará en el Departamento de Terapéutica Quirúrgica del 5to piso del Hospital Universitario de la U.A.N.L.

Modalidad de aleatorización: 80 sobres cerrados en los que se preparará el grupo al que pertenece el paciente previo al inicio del estudio. El paciente no sabrá a qué grupo pertenecerá hasta el momento de revelar los resultados finales del estudio.

Metodología de Reclutamiento: Cada paciente que sea ingresado para cirugía electiva de reemplazo total de rodilla será invitado a participar voluntariamente en el estudio. El investigador principal o uno de los co-investigadores será el responsable de explicar detalladamente los detalles del estudio, incluyendo los posibles beneficios y riesgos del mismo, así como responder a las dudas que puedan surgir, si el paciente acepta participar se le preguntará firmar el consentimiento informado en presencia de dos testigos y se hará una nota en el expediente clínico donde se hará constar su inclusión en el estudio, de igual forma se le entregará una copia del consentimiento al paciente. A los efectos del estudio no será necesario identificar al paciente, únicamente su sexo y edad.

Se informará al Jefe del Servicio de Anestesiología sobre la implementación del protocolo para la capacitación en el manejo de los medicamentos a administrar en este protocolo, al personal de enfermería y residentes de anestesiología. La población de estudio se dividirá en 2 grupos: 1. Grupo de ácido tranexámico y 2. Grupo de ácido aminocaproico con un total de 80 pacientes (40 pacientes por grupo). El proceso de aleatorización será aleatorizado por medio de un software estadístico.

Las cirugías de todos los grupos se realizarán con la misma técnica quirúrgica, utilizando una prótesis total de rodilla modelo Vanguard, marca Biomet (Varsovia, IN), estabilizada anteriormente. Los pacientes serán operados por 3 subespecialistas en cirugía articular de rodilla, profesores del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” como cirujano principal y como auxiliares quirúrgicos, los médicos residentes de Ortopedia y Traumatología que se encuentran rotando por el módulo de rodilla o reemplazo articular.

técnica quirúrgica

Previo bloqueo neuroaxial epidural, dosis profiláctica de antibiótico (Vancomicina 1 gr IV disuelta en 250 ml de Solución Fisiológica NaCl al 0,09% para pasar en dos horas, administrada 150 minutos antes del acto quirúrgico), mediante torniquete a 100mmHg sobre la presión sistólica del paciente y protocolo previo de asepsia y antisepsia (lavado con clorhexidina al 2% de toda la extremidad durante 6 minutos y con duraprep® la zona de la rodilla inmediatamente anterior a la incisión inicial) y colocación de campos estériles. Se realizará un abordaje quirúrgico pararrotuliano medial tipo insall y se seguirá la técnica quirúrgica convencional para la colocación de una prótesis de rodilla bicompartimental.

Posteriormente, la herida se cerrará por capas (cápsula, tejido celular subcutáneo y piel) en ambos grupos. Se colocará un drenovack de 1/8, fijado a la piel, que se pinzará durante 1 hora y se retirará a las 48 horas de la cirugía. Se iniciará tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular a las 6 horas de finalizada la cirugía. En el postoperatorio se transfundirán todos los pacientes con niveles de Hb inferiores a 8 mg/dl o con datos clínicos de síndrome anémico.

Protocolo de administración de medicamentos:

El sobre cerrado se abrirá el día preoperatorio para identificar a qué grupo experimental pertenece el paciente y la administración oral del medicamento se incluirá dentro de las indicaciones preoperatorias del paciente.

Cada paciente recibirá 3 dosis del fármaco a evaluar según el grupo al que corresponda (1 dosis preoperatoria y 2 dosis posoperatorias). El protocolo para la administración pre y postoperatoria de los medicamentos será el siguiente:

Medicamentos: ácido tranexámico (Lysteda, Pierre Fabre México) o ácido aminocaproico (Amikar, Wyeth), según corresponda, se administrarán por vía oral en tres ocasiones (administrando 2 tabletas cada vez). En el caso del aminocaproinco las tabletas son de 500 mg cada una y en el caso del ácido tranexámico son de 650 mg cada una.

La primera administración será dos horas antes de la inducción de la anestesia, la segunda 6 horas postoperatorias y la tercera 12 horas posteriores a la cirugía. Todo por vía oral con un trago de agua. Los medicamentos se administrarán con un volumen de 40 ml de agua.

Para el ácido aminocaproico se administrará una dosis total de 3 gramos (6 comprimidos) repartidos entre las 3 administraciones (1 gramo cada una, es decir 2 comprimidos de 500 mg). Para el ácido aminocaproico se administrará una dosis total de 3,9 gramos (6 comprimidos) repartidos entre las 3 administraciones (1,3 gramos cada una, es decir, 2 comprimidos de 650 mg).

Parámetros a evaluar

Se obtendrán los datos generales del paciente: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal y antecedentes personales, tiempo de evolución de la artrosis de rodilla y tratamientos previos, clasificación de la artrosis en la escala de Kellgreen y Lawrence, ángulo femoro-tibial ( APÉNDICE 1). Se medirán los niveles de hemoglobina y hematocrito preoperatorios. Así como, a las 6 a.m. (24, 48 y 72 horas poscirugía). El gasto por el drenovack se medirá/cuantificará a las 6am (24 y 48 horas postcirugía). Se medirá la tasa de transfusión, según el nivel de hemoglobina descrito anteriormente. Finalmente las escalas funcionales; escala visual análoga (EVA); a las 24, 48 y 72 horas y la escala SF-12 (ANEXO 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) en el día preoperatorio y en el 3er día postoperatorio (alta hospitalaria).

También obtendrán y analizarán la cantidad de sangrado durante la cirugía, el tiempo quirúrgico y las complicaciones peri y postoperatorias.

Seguimiento intrahospitalario

Se iniciará anticoagulación con Heparina 5000 U.I vía subcutánea a las 6 horas del acto quirúrgico, y una vez en el área de hospitalización se iniciará la cuantificación del gasto de drenovack, se solicitará biometría sanguínea y administración de analgesia endovenosa. Al día siguiente de la intervención quirúrgica se realizará la primera cicatrización de la herida quirúrgica y el paciente empezará a caminar asistido por el médico (esto representa el protocolo de manejo normal del postoperatorio del paciente sometido a una prótesis total de rodilla en nuestro servicio).

alta del paciente

Se dará de alta por indicación médica al paciente al tercer día postoperatorio, si no existe ningún tipo de contraindicación, con indicaciones de alta en prescripción médica y seguimiento por consulta externa a las dos semanas.