Oral tranexamsyre vs. oral aminokapronsyre for å redusere blodtap og transfusjon etter total kneprotese.

Bakgrunn

Total kneartroplastikk er den vanligste ortopediske prosedyren i knekirurgi for behandling av degenerative sykdommer som OA og revmatoid artritt (RA), med nesten 700 000 prosedyrer utført i 2012 i USA. TKA resulterer ofte i et betydelig tap av blod på en postoperativ måte, som er estimert til mer enn 1500 ml (Hart et al., 2014). Det er rapportert at ca. 20 til 50 % av pasientene under en TKA trenger en transfusjon av allogent blod. Likevel er transfusjon forbundet med høye kostnader, høy forekomst av hemolytiske og ikke-hemolytiske transfusjonsreaksjoner, overføring av infeksjonssykdommer, høy forekomst av væskeoverbelastning og høyere forekomst av postoperativ morbiditet og dødelighet. Det er rapportert i tidligere studier at kostnaden knyttet til transfusjon av en enkelt kulepakke når 1200 dollar (Bierbaum et al., 1999).

Tranexamsyre (AXA) og aminokapronsyre (EACA) er syntetiske legemidler avledet fra lysin som konkurrerende hemmer lysinreseptorene i plasminogen- og plasminaktiverende molekyler, og forhindrer for tidlig oppløsning av koagel. Disse kan administreres oralt, intravenøst ​​eller topisk. Tidligere studier av systematiske oversikter har konkludert med at de aktuelle og intravenøse formene for tranexamsyre reduserer blødninger betydelig etter en TKA (Churchill et al., 2016).

Når det gjelder administreringsveiene for legemidlene i intravenøs form, har det blitt observert tilfeller av alvorlig anafylaksi og/eller septisk sjokk under administreringen. Den aktuelle formen har den teoretiske risikoen for å øke frekvensen av periprostetiske infeksjoner på grunn av forurensning av nålen og kan forårsake sepsis. På samme måte er effekten av topisk påføring på varigheten av sementen som brukes i protesen ikke bestemt i studier med langtidsoppfølging.

Det er 3 presentasjonsformer for administrering av tranexamsyre (oral, topisk og intravenøs), men den ideelle administreringsmåten forblir kontroversiell. Yuan et al. (2017) utførte en studie som sammenlignet de 3 administreringsveiene for tranexamsyre under den totale erstatningen av det unilaterale primære kneet, og fant at de tre rutene er effektive for å redusere blodtap og transfusjonshastigheten. På samme måte viste den orale administreringsveien seg å være ekvivalent eller enda mer effektiv i total erstatning av kne og hofte for å redusere blodtap. På samme måte fra et kostnad-nytte-synspunkt har det også vist seg å være overlegent.

Antifibrinolytiske legemidler stabiliserer blodproppen og reduserer perioperativt blodtap og behovet for transfusjoner. Bruken av AXA har nylig blitt en populær strategi implementert av ortopediske kirurger for å redusere blodtap og hastigheten på transfusjoner (Kim et al., 2014). En økning i postoperativ blødning er beskrevet etter fjerning av den pneumatiske tourniqueten i total kneprotese (TKR), som tilskrives aktivering av det fibrinolytiske systemet de første timene etter operasjonen (Jansen et al., 1999). Denne effekten er positiv ved å redusere risikoen for en tromboembolisk hendelse forbundet med en ortopedisk prosedyre, men den øker risikoen for postoperativ blødning som øker sjansene for å kreve transfusjon (Spahn og Cassut, 2000).

Medisiner som reduserer hyperfibrinolyse kan gis for å redusere blodtap (Spahn og Cassut, 2000). ATX og AAC er to legemidler som kan brukes for å forhindre perioperativt blodtap ved TKR og andre ortopediske prosedyrer (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Oral administrering av antifibrinolytiske legemidler reduserer risikoen for å utvikle anafylaksi som oppstår hyppigere ved bruk av intravenøs vei. For AXA er det vist at både intravenøs og oral vei er effektive for å redusere blodtap og transfusjonshastigheten.

AAC er et effektivt antifibrinolytikum når det administreres og er rimeligere enn AXA, så bruk oralt vil redusere risikoen for anafylaktiske reaksjoner i tillegg til å redusere kostnadene ved behandling. Den har en gjennomsnittlig kostnad på 2,70 dollar per kirurgisk prosedyre i sin intravenøse form, sammenlignet med 40 dollar per operasjon med bruk av tranexamsyre i total hofteprotese.

For øyeblikket er det ingen sammenlignende studier av effekten av tranexamsyre og aminokapronsyre administrert oralt for reduksjon av blødnings- og transfusjonsindeks hos pasienter som gjennomgår total kneprotese.

HYPOTESE

Det er ingen signifikante forskjeller i blodtap, transfusjonsindeks og hemoglobinnivåer hos pasienter som gjennomgår totalkneproteser behandlet med traneksaminsyre eller aminokapronsyre oralt.

MÅL

Generelt mål

1. Å sammenligne effekten av oral aminokapronsyre som et hemostatisk middel mot oral tranexamsyre administrert preoperativt og postoperativt hos pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi av total kneprotese på grunn av primær osteoartrose.

Spesifikke mål

1. Utvelgelse og randomisering av pasienter.
2. Utføre total kneprotesekirurgi og administrering av AAC eller AXA i henhold til randomisering og metodikken etablert i denne protokollen
3. Etablering av en protokoll for administrering av aminokapronsyre oralt for bruk som et hemostatisk middel ved elektiv kirurgi for total kneprotese.
4. Bestemmelse av blodtap, transfusjonsindeks, reduksjon i hemoglobin- og hematokritnivåer, dreneringsvolum, intrahospitalt opphold, analog visuell skala, SF-12-skala, tromboemboliske komplikasjoner og komplikasjoner relatert til såret mellom tranexamsyre og aminokapronsyre, både oralt, i hver gruppe i pre-, peri- og postoperativt etablerte tider og sammenligne dem statistisk.
5. Bestem og registrer mulige komplikasjoner og bivirkninger observert ved bruk av begge legemidlene inkludert i studien.
6. Bestem kostnadene og de økonomiske besparelsene knyttet til administreringen av hvert medikament.
7. Sammenligning og statistisk analyse av resultatene mellom studiegruppene.

5.- METODOLOGI

Type studie: Kontrollert klinisk studie.

Studiedesign: Eksperimentell, longitudinell, komparativ, prospektiv og blind.

Omtrentlig varighet av studien: 18 måneder

Type populasjon og utvalgsstørrelse: Totalt 80 pasienter som gjennomgår elektiv kirurgi av total kneprotese på grunn av unilateral primær gonartrose (40 pasienter per gruppe) vil inkluderes.

Undersøkelsessted: Pasienter vil bli rekruttert fra konsultasjon nr. 15 til ortopedi- og traumatologitjenesten ved universitetssykehuset "Dr. José Eleuterio González "fra U.A.N.L. og operasjonen vil bli utført i Surgical Therapeutics Department i 5. etasje på University Hospital of the U.A.N.L.

Randomiseringsmodus: 80 forseglede konvolutter der gruppen som pasienten tilhører vil bli klargjort før studiestart. Pasienten vil ikke kjenne gruppen han vil tilhøre før det øyeblikk han avslører de endelige resultatene av studien.

Rekrutteringsmetodikk: Hver pasient som er innlagt for elektiv kirurgi av total kneprotese vil bli invitert til å delta frivillig i studien. Hovedetterforskeren eller en av medetterforskerne vil være ansvarlig for grundig å forklare detaljene i studien, inkludert potensielle fordeler og risikoer ved den, samt svare på eventuelle tvil som kan oppstå, hvis pasienten godtar å delta vil de bli spurt å signere det informerte samtykket i nærvær av to vitner, og det vil bli gjort et notat i den kliniske filen hvor deres inkludering i studien vil bli registrert, på samme måte vil en kopi av samtykket bli gitt til pasienten. For undersøkelsens formål vil det ikke være nødvendig å identifisere pasienten, kun kjønn og alder.

Leder for anestesitjenesten vil bli informert om implementering av protokollen for opplæring i håndtering av legemidlene som skal administreres i denne protokollen, til pleiepersonalet og beboere i anestesiologi. Studiepopulasjonen vil bli delt inn i 2 grupper: 1. Tranexamsyregruppe og 2. Aminokapronsyregruppe med totalt 80 pasienter (40 pasienter per gruppe). Randomiseringsprosessen vil bli randomisert ved hjelp av en statistisk programvare.

Operasjonene til alle gruppene vil bli utført med samme kirurgiske teknikk, ved bruk av en total kneprotesemodell Vanguard, merke Biomet (Warszawa, IN), stabilisert tidligere. Pasientene vil bli operert av 3 subspesialister i leddknekirurgi, professorer ved Ortopedi og Traumatologitjenesten ved Universitetssykehuset "Dr. José Eleuterio González "som hovedkirurg og som kirurgiske assistenter, de fastboende legene for ortopedi og traumatologi som roterer gjennom knemodulen eller ledderstatningen.

Kirurgisk teknikk

Tidligere epidural neuraksial blokkering, profylaktisk dose av antibiotika (Vancomycin 1 gr IV oppløst i 250 ml 0,09 % NaCl fysiologisk løsning for å passere i løpet av to timer, administrert 150 minutter før den kirurgiske prosedyren), ved bruk av tourniquet ved 100 mmHg over det systoliske trykket til pasient og tidligere protokoll for asepsis og antisepsis (vasking med 2 % klorheksidin hele lemmen i 6 minutter og med duraprep® området av kneet rett før det første snittet) og plassering av sterile felter. En insall-type, medial parapatellar kirurgisk tilnærming vil bli utført og den konvensjonelle kirurgiske teknikken vil bli fulgt for plassering av en to-kompartment kneprotese.

Deretter vil såret lukkes av lag (kapsel, subkutant cellevev og hud) i begge grupper. En 1/8 drenovack vil bli plassert, festet til huden, som vil bli klemt i 1 time og fjernet 48 timer etter operasjonen. Tromboprofylakse vil bli initiert med lavmolekylært heparin 6 timer etter avsluttet operasjon. I den postoperative perioden vil alle pasienter med Hb-nivåer på mindre enn 8 mg/dl eller med anemisk syndrom kliniske data bli transfundert.

Legemiddeladministrasjonsprotokoll:

Den forseglede konvolutten vil bli åpnet på den preoperative dagen for å identifisere hvilken forsøksgruppe pasienten tilhører, og oral administrering av medisinen vil inkluderes i pasientens preoperative indikasjoner.

Hver pasient vil få 3 doser av legemidlet som skal vurderes i henhold til gruppen det tilsvarer (1 preoperativ dose og 2 postoperative doser). Protokollen for pre- og postoperativ administrering av legemidlene vil være som følger:

Medisiner: tranexamsyre (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) eller aminokapronsyre (Amikar, Wyeth), etter behov, vil bli administrert oralt tre ganger (med 2 tabletter hver gang). I tilfelle av aminocaproinco tabletter er 500 mg hver og i tilfelle av tranexamsyre er 650 mg hver.

Den første administrasjonen vil være to timer før induksjon av anestesi, den andre 6 timer etter operasjonen og den tredje 12 timer etter operasjonen. Alt ved oral administrering med en drikk vann. Medisinene vil bli administrert med et volum på 40 ml vann.

For aminokapronsyren vil det gis en totaldose på 3 gram (6 tabletter) fordelt på de 3 administreringene (1 gram hver, dvs. 2 tabletter á 500 mg). For aminokapronsyre vil det gis en totaldose på 3,9 gram (6 tabletter) fordelt på de 3 administreringene (1,3 gram hver, dvs. 2 tabletter á 650 mg).

Parametere som skal evalueres

De generelle dataene til pasienten vil bli innhentet: alder, kjønn, vekt, høyde, kroppsmasseindeks og personlig historie, utviklingstidspunkt for kneartrose og tidligere behandlinger, klassifisering av artrose i Kellgreen og Lawrence skalaen, femoro-tibial vinkel ( VEDLEGG 1). Preoperative hemoglobin- og hematokritnivåer vil bli målt. I tillegg til klokken 06.00. (24, 48 og 72 timer etter operasjonen). Utgiftene for drenovacken vil bli målt / kvantifisert kl. 06.00 (24 og 48 timer etter operasjonen). Transfusjonshastigheten vil bli målt i henhold til hemoglobinnivået beskrevet tidligere. Til slutt de funksjonelle skalaene; Analog visuell skala (EVA); ved 24, 48 og 72 timer og SF-12-skalaen (VEDLEGG 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) i den preoperative dagen og i 3. postoperative dag (utskrivning fra sykehus).

De vil også innhente og analysere mengden blødning under operasjonen, operasjonstiden og peri- og postoperative komplikasjoner.

Intrahospital oppfølging

Antikoagulering vil bli initiert med Heparin 5000 U.I subkutant 6 timer etter det kirurgiske inngrepet, og når du er i sykehusinnleggelsesområdet vil kvantifiseringen av drenovack-utgiften begynne, en blodbiometri og administrering av intravenøs analgesi vil bli bedt om. Dagen etter det kirurgiske inngrepet vil den første kirurgiske sårhelingen bli utført og pasienten vil begynne å gå assistert av legen (dette representerer den normale postoperative behandlingsprotokollen til pasienten som gjennomgår en total kneprotese i vår tjeneste).

Pasientens utskrivning

Det vil bli utskrevet etter medisinsk indikasjon til pasienten tredje postoperative dag, dersom det ikke er type kontraindikasjon, med indikasjoner på utskrivning i resept og oppfølging av ekstern konsultasjon etter to uker.