Suun kautta otettava traneksaamihappo vs. oraalinen aminokapronihappo, joka vähentää verenhukkaa ja verensiirtoa polven täydellisen korvaamisen jälkeen.

Tausta

Polven kokonaisartroplastia on yleisin polvileikkauksen ortopedinen toimenpide rappeuttavien sairauksien, kuten OA:n ja nivelreuman (RA), hoidossa. Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2012 lähes 700 000 toimenpidettä. TKA johtaa usein merkittävään verenhukkaan leikkauksen jälkeisellä tavalla, jonka arvioidaan olevan yli 1500 ml (Hart et al., 2014). On raportoitu, että noin 20–50 % TKA-potilaista tarvitsee allogeenisen verensiirron. Silti verensiirtoon liittyy korkeita kustannuksia, korkea hemolyyttisten ja ei-hemolyyttisten verensiirtoreaktioiden määrä, tartuntatautien leviäminen, korkea nesteylikuormituksen ilmaantuvuus ja korkeampi postoperatiivisen sairastuvuuden ja kuolleisuus. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu, että yksittäisen pallomaisen pakkauksen verensiirtoon liittyvät kustannukset ovat 1200 dollaria (Bierbaum et ai., 1999).

Traneksaamihappo (AXA) ja aminokapronihappo (EACA) ovat lysiinistä johdettuja synteettisiä lääkkeitä, jotka estävät kilpailevasti lysiinireseptoreita plasminogeenissa ja plasmiinia aktivoivissa molekyyleissä ja estävät hyytymän ennenaikaisen liukenemisen. Näitä voidaan antaa suun kautta, suonensisäisesti tai paikallisesti. Aiemmat tutkimukset systemaattisista katsauksista ovat tulleet siihen tulokseen, että traneksaamihapon paikalliset ja suonensisäiset muodot vähentävät merkittävästi verenvuotoa TKA:n jälkeen (Churchill et al., 2016).

Mitä tulee lääkkeiden antotapaan suonensisäisessä muodossa, sen annon aikana on havaittu vakavaa anafylaksiaa ja/tai septistä sokkia. Paikallinen muoto sisältää teoreettisen riskin lisätä periproteesisten infektioiden määrää neulan kontaminaatiosta johtuen ja saattaa aiheuttaa sepsiksen. Samoin paikallisen käytön vaikutuksia proteesissa käytetyn sementin kestoon ei ole selvitetty pitkäaikaisseurantatutkimuksissa.

Traneksaamihapon antotapaa on kolme (oraalinen, paikallinen ja suonensisäinen), mutta sen ihanteellinen antotapa on edelleen kiistanalainen. Yuan et ai. (2017) suoritti tutkimuksen, jossa verrattiin traneksaamihapon kolmea antoreittiä toispuolisen primaarisen polven täydellisen korvaamisen aikana, ja havaitsi, että nämä kolme reittiä vähentävät tehokkaasti verenhukkaa ja verensiirtonopeutta. Samalla tavalla oraalinen antotapa osoittautui vastaavaksi tai jopa tehokkaammaksi polven ja lonkan korvaamisessa verenhukan vähentämiseksi. Samoin kustannus-hyötynäkökulmasta se on osoittautunut ylivoimaiseksi.

Hyytymää stabiloivat antifibrinolyyttiset lääkkeet vähentävät perioperatiivista verenhukkaa ja verensiirtojen tarvetta. AXA:n käytöstä on viime aikoina tullut suosittu ortopedien strategia vähentääkseen verenhukkaa ja verensiirtojen määrää (Kim et al., 2014). Leikkauksen jälkeisen verenvuodon lisääntymistä on kuvattu sen jälkeen, kun pneumaattinen kiristysside on poistettu koko polviproteesissa (TKR), mikä johtuu fibrinolyyttisen järjestelmän aktivaatiosta ensimmäisten tuntien aikana leikkauksen jälkeen (Jansen et ai., 1999). Tämä vaikutus on positiivinen, koska se vähentää ortopediseen toimenpiteeseen liittyvän tromboembolisen tapahtuman riskiä, ​​mutta se lisää leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskiä, ​​mikä lisää mahdollisuuksia vaatia verensiirtoa (Spahn ja Cassut, 2000).

Hyperfibrinolyysiä vähentäviä lääkkeitä voidaan antaa verenhukan vähentämiseksi (Spahn ja Cassut, 2000). ATX ja AAC ovat kaksi lääkettä, joita voidaan käyttää perioperatiivisen verenhukan estämiseen TKR:ssä ja muissa ortopedisissa toimenpiteissä (Yamasaki et ai., 2005, Bennett-Guerrero et ai., 1997).

Antifibrinolyyttisten lääkkeiden oraalinen anto vähentää anafylaksian kehittymisen riskiä, ​​jota esiintyy useammin suonensisäistä reittiä käytettäessä. AXA:n osalta on osoitettu, että sekä suonensisäiset että oraaliset reitit vähentävät tehokkaasti verenhukkaa ja verensiirtonopeutta.

AAC on tehokas antifibrinolyytti annettuna ja halvempi kuin AXA, joten sen käyttö suun kautta vähentäisi anafylaktisten reaktioiden riskiä ja vähentäisi hoitokustannuksia. Sen käyttö maksaa keskimäärin 2,70 dollaria leikkausta kohden suonensisäisessä muodossa, kun taas traneksaamihappoa käytettäessä lonkkaproteesissa se maksaa 40 dollaria per leikkaus.

Tällä hetkellä ei ole olemassa vertailevia tutkimuksia suun kautta annetun traneksaamihapon ja aminokapronihapon tehosta verenvuodon ja verensiirtoindeksin vähentämiseen potilailla, joille tehdään täydellinen polviproteesi.

HYPOTEESI

Verenhukassa, verensiirtoindeksissä ja hemoglobiinitasoissa ei ole merkittäviä eroja potilailla, joille tehdään polviproteesit ja joita hoidetaan traneksaamihapolla tai aminokapronihapolla suun kautta.

TAVOITTEET

Yleinen tavoite

1. Vertaa oraalisen aminokapronihapon vaikutusta hemostaattisena aineena oraaliseen traneksaamihappoon ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen potilaille, joille tehdään elektiivinen kokonaispolven tekonivelleikkaus primaarisen osteoartroosin vuoksi.

Erityiset tavoitteet

1. Potilaiden valinta ja satunnaistaminen.
2. Koko polven tekonivelleikkaus ja AAC:n tai AXA:n antaminen satunnaistuksen ja tässä protokollassa määritellyn menetelmän mukaisesti
3. Protokollan laatiminen aminokapronihapon antamiseksi suun kautta sen käyttöä varten hemostaattisena aineena elektiivisessä polven kokonaisproteesin leikkauksessa.
4. Verenhukan, verensiirtoindeksin, hemoglobiini- ja hematokriittitasojen laskun, vedenpoistotilavuuden, sairaalansisäisen oleskelun, analogisen visuaalisen asteikon, SF-12-asteikon, tromboembolisten komplikaatioiden ja haavaan liittyvien komplikaatioiden määritys traneksaamihapon ja aminokapronihapon välillä, molempien suun kautta, jokainen ryhmä ennen, peri- ja postoperatiivisesti määritettyinä aikoina ja vertaa niitä tilastollisesti.
5. Määritä ja kirjaa ylös mahdolliset komplikaatiot ja sivuvaikutukset, joita havaittiin käytettäessä molempia tutkimukseen sisältyviä lääkkeitä.
6. Määritä kunkin lääkkeen antamiseen liittyvät kustannukset ja rahalliset säästöt.
7. Tulosten vertailu ja tilastollinen analyysi tutkimusryhmien välillä.

5.- MENETELMÄT

Tutkimustyyppi: Kontrolloitu kliininen tutkimus.

Tutkimuksen suunnittelu: Kokeellinen, pitkittäinen, vertaileva, tuleva ja sokea.

Tutkimuksen arvioitu kesto: 18 kuukautta

Populaatiotyyppi ja otoskoko: Mukaan otetaan yhteensä 80 potilasta, joille tehdään elektiivinen totaalipolven tekonivelleikkaus yksipuolisen primaarisen goartroosin vuoksi (40 potilasta ryhmää kohden).

Tutkimuspaikka: Potilaat rekrytoidaan yliopistollisen sairaalan ortopedian ja traumatologian yksikön konsultaatiosta nro 15 "Dr. José Eleuterio González "U.A.N.L.:sta ja leikkaus suoritetaan U.A.N.L.:n yliopistollisen sairaalan 5. kerroksen kirurgisen terapian osastolla.

Satunnaistustila: 80 suljettua kirjekuorta, joihin potilasryhmä valmistetaan ennen tutkimuksen aloittamista. Potilas ei tiedä ryhmään, johon hän kuuluu, ennen kuin tutkimuksen lopulliset tulokset paljastuvat.

Rekrytointimenetelmät: Jokainen potilas, joka on otettu elektiiviseen koko polven tekonivelleikkaukseen, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen vapaaehtoisesti. Päätutkija tai yksi apututkijoista on vastuussa tutkimuksen yksityiskohtien perusteellisesta selvittämisestä, mukaan lukien sen mahdolliset hyödyt ja riskit, sekä vastaaminen mahdollisiin epäilyihin, jos potilas suostuu osallistumaan, häneltä kysytään allekirjoittaa tietoinen suostumus kahden todistajan läsnä ollessa ja kliiniseen tiedostoon tehdään merkintä, jossa heidän osallistumisensa tutkimukseen rekisteröidään, samalla tavalla potilaalle annetaan kopio suostumuksesta. Tutkimusta varten potilasta ei tarvitse tunnistaa, vain hänen sukupuolensa ja ikänsä.

Anestesiologian yksikön päällikkölle tiedotetaan tässä protokollassa annettavien lääkkeiden hallintakoulutuksen protokollan toimeenpanosta hoitohenkilökunnalle ja anestesiologian asukkaille. Tutkimuspopulaatio jaetaan kahteen ryhmään: 1. Traneksaamihapporyhmä ja 2. Aminokapronihapporyhmä, jossa on yhteensä 80 potilasta (40 potilasta ryhmää kohden). Satunnaistusprosessi satunnaistetaan tilastollisen ohjelmiston avulla.

Kaikkien ryhmien leikkaukset tehdään samalla leikkaustekniikalla käyttäen aiemmin vakiintunutta Vanguard-polviproteesimallia, Biometin (Varsova, IN) tuotemerkki. Potilaita leikkaavat 3 nivelpolvikirurgian erikoislääkäriä, yliopistollisen sairaalan ortopedian ja traumatologian yksikön professorit "Dr. José Eleuterio González "pääkirurgina ja kirurgina avustajina, ortopedian ja traumatologian paikallislääkärit, jotka pyörivät polvimoduulin tai nivelleikkauksen läpi.

Kirurginen tekniikka

Edellinen epiduraalinen neuraksiaalinen salpaus, profylaktinen antibioottiannos (vankomysiini 1 gr IV liuotettuna 250 ml:aan 0,09 % NaCl-fysiologista liuosta läpäisee kahdessa tunnissa, annettu 150 minuuttia ennen leikkausta), kiristyssidettä 100 mmHg systolisen paineen yli potilas ja aiempi asepsis- ja antisepsis-protokolla (koko raajan pesu 2-prosenttisella klooriheksidiinillä 6 minuutin ajan ja polven alueen duraprep®-pesu välittömästi ennen ensimmäistä viiltoa) ja steriilien kenttien sijoittaminen. Suoritetaan insall-tyyppinen, mediaalinen parapatellaarinen kirurginen lähestymistapa ja kaksiosastoisen polviproteesin sijoituksessa noudatetaan tavanomaista leikkaustekniikkaa.

Tämän jälkeen haava suljetaan kerroksilla (kapseli, ihonalainen solukudos ja iho) molemmissa ryhmissä. Ihoon asetetaan 1/8-drenovack, jota puristetaan 1 tunnin ajan ja poistetaan 48 tuntia leikkauksen jälkeen. Tromboprofylaksia aloitetaan pienimolekyylipainoisella hepariinilla 6 tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen. Leikkauksen jälkeisenä aikana kaikki potilaat, joiden Hb-arvot ovat alle 8 mg/dl tai joilla on aneemisen oireyhtymän kliinisiä tietoja, siirretään.

Lääkkeen antokäytäntö:

Suljettu kirjekuori avataan leikkausta edeltävänä päivänä sen selvittämiseksi, mihin koeryhmään potilas kuuluu, ja lääkkeen oraalinen anto sisällytetään potilaan preoperatiivisiin indikaatioihin.

Jokainen potilas saa 3 annosta lääkettä, jotka arvioidaan sen ryhmän mukaan, jota se vastaa (1 annos ennen leikkausta ja 2 annosta leikkauksen jälkeen). Protokolla lääkkeiden ennen leikkausta ja sen jälkeen on seuraava:

Lääkkeet: traneksaamihappo (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) tai aminokapronihappo (Amikar, Wyeth), tapauksen mukaan, annetaan suun kautta kolme kertaa (2 tablettia joka kerta). Aminokaproinko-tabletit ovat 500 mg kukin ja traneksaamihappo 650 mg.

Ensimmäinen annos on kaksi tuntia ennen anestesian aloittamista, toinen 6 tuntia leikkauksen jälkeen ja kolmas 12 tuntia leikkauksen jälkeen. Kaikki suun kautta veden kera. Lääkkeet annetaan 40 ml:n vesimäärän kanssa.

Aminokaproiinihapon kokonaisannos on 3 grammaa (6 tablettia) jaettuna 3 annokseen (kukin 1 gramma eli 2 500 mg:n tablettia). Aminokaproiinihapon kokonaisannos on 3,9 grammaa (6 tablettia) jaettuna 3 annokseen (kukin 1,3 grammaa eli 2 650 mg:n tablettia).

Arvioitavat parametrit

Potilaan yleistiedot saadaan: ikä, sukupuoli, paino, pituus, painoindeksi ja henkilöhistoria, polven nivelrikon evoluutioaika ja aiemmat hoidot, nivelrikon luokittelu Kellgreenin ja Lawrencen asteikolla, femoro-sääriluun kulma ( LIITE 1). Ennen leikkausta mitataan hemoglobiini- ja hematokriittitasot. Samoin klo 6. (24, 48 ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen). Drenovackin kustannukset mitataan / määrätään klo 6.00 (24 ja 48 tuntia leikkauksen jälkeen). Verensiirtonopeus mitataan edellä kuvatun hemoglobiinitason mukaan. Lopuksi toiminnalliset vaa'at; Analoginen visuaalinen asteikko (EVA); klo 24, 48 ja 72 tuntia ja SF-12-asteikko (LIITE 2) (Vilalgut ym., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et ai., 1996; Gandek ym., 1998) preoperatiivisena päivänä ja 3. leikkauksen jälkeisenä päivänä (sairaalan kotiutus).

He myös selvittävät ja analysoivat leikkauksen aikaisen verenvuodon määrän, leikkausajan sekä peri- ja postoperatiiviset komplikaatiot.

Sairaalansisäinen seuranta

Antikoagulaatio aloitetaan Heparin 5000 U.I:llä ihonalaisesti 6 tuntia kirurgisen toimenpiteen jälkeen, ja kun sairaalaan on päästy, drenovack-kustannusten kvantifiointi alkaa, veren biometriaa ja suonensisäisen analgesian antamista pyydetään. Leikkauksen jälkeisenä päivänä tehdään ensimmäinen kirurginen haavan parantuminen ja potilas alkaa kävellä lääkärin avustuksella (tämä edustaa normaalia postoperatiivista hoitoprotokollaa palvelussamme totaalisen polven tekonivelleikkauksessa).

Potilaan kotiuttaminen

Se kotiutetaan potilaalle lääketieteellisen indikaation perusteella kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä, mikäli vasta-aiheita ei ole, kotiuttamisviitteillä lääkärin määräyksessä ja ulkopuolisen konsultaation seurannassa kahden viikon kuluttua.