Oral tranexamsyre vs. oral aminokapronsyre for at reducere blodtab og transfusion efter total knæudskiftning.

Baggrund

Total knæarthroplastik er den mest almindelige ortopædiske procedure i knækirurgi til behandling af degenerative sygdomme som OA og leddegigt (RA), med næsten 700.000 procedurer udført i 2012 i USA. TKA resulterer ofte i et betydeligt tab af blod på en postoperativ måde, som er estimeret til mere end 1500 ml (Hart et al., 2014). Det er blevet rapporteret, at omkring 20 til 50 % af patienterne under en TKA kræver en transfusion af allogent blod. Alligevel er transfusion forbundet med høje omkostninger, en høj frekvens af hæmolytiske og ikke-hæmolytiske transfusionsreaktioner, overførsel af infektionssygdomme, høj forekomst af væskeoverbelastning og højere frekvenser af postoperativ morbiditet og dødelighed. Det er blevet rapporteret i tidligere undersøgelser, at omkostningerne forbundet med transfusion af en enkelt kugleformet pakke når op på 1200 dollars (Bierbaum et al., 1999).

Tranexamsyre (AXA) og aminocapronsyre (EACA) er syntetiske lægemidler afledt af lysin, der kompetitivt hæmmer lysinreceptorerne i de plasminogen- og plasminaktiverende molekyler, hvilket forhindrer den for tidlige opløsning af koaguleret. Disse kan administreres oralt, intravenøst ​​eller topisk. Tidligere undersøgelser af systematiske oversigter har konkluderet, at de topiske og intravenøse former for tranexamsyre signifikant reducerer blødning efter en TKA (Churchill et al., 2016).

Med hensyn til administrationsvejene for lægemidlerne i intravenøs form, er tilfælde af alvorlig anafylaksi og/eller septisk shock blevet observeret under administrationen. Den topiske form indebærer den teoretiske risiko for at øge antallet af periprostetiske infektioner på grund af forurening af nålen og kan forårsage sepsis. På samme måde er effekterne af topisk påføring på varigheden af ​​cementen anvendt i protesen ikke blevet fastlagt i studier med langtidsopfølgning.

Der er 3 præsentationsformer til administration af tranexamsyre (oral, topisk og intravenøs), men den ideelle indgiftsvej forbliver kontroversiel. Yuan et al. (2017) gennemførte en undersøgelse, der sammenlignede de 3 indgivelsesveje for tranexamsyre under den totale udskiftning af det unilaterale primære knæ, og fandt, at de tre veje er effektive til at reducere blodtab og transfusionshastigheden. På samme måde viste den orale indgivelsesvej sig at være ækvivalent eller endnu mere effektiv i den totale udskiftning af knæ og hofte for at reducere blodtab. På samme måde har det fra et cost-benefit synspunkt også vist sig at være overlegent.

Antifibrinolytiske lægemidler stabiliserer blodproppen og reducerer perioperativt blodtab og behovet for transfusioner. Brugen af ​​AXA er for nylig blevet en populær strategi implementeret af ortopædkirurger for at reducere blodtab og hastigheden af ​​transfusioner (Kim et al., 2014). Der er beskrevet en stigning i postoperativ blødning efter fjernelse af den pneumatiske tourniquet i total knæprotese (TKR), som tilskrives aktiveringen af ​​det fibrinolytiske system i de første timer efter operationen (Jansen et al., 1999). Denne effekt er positiv ved at reducere risikoen for en tromboembolisk hændelse forbundet med en ortopædisk procedure, men den øger risikoen for postoperativ blødning, hvilket øger chancerne for at kræve en transfusion (Spahn og Cassut, 2000).

Medicin, der reducerer hyperfibrinolyse, kan administreres for at reducere blodtab (Spahn og Cassut, 2000). ATX og AAC er to lægemidler, der kan bruges til at forhindre perioperativt blodtab i TKR og andre ortopædiske procedurer (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Den orale administration af antifibrinolytiske lægemidler nedsætter risikoen for at udvikle anafylaksi, der forekommer hyppigere ved brug af den intravenøse vej. For AXA er det vist, at både intravenøs og oral vej er effektive til at reducere blodtab og transfusionshastigheden.

AAC er et effektivt antifibrinolytikum, når det administreres og er billigere end AXA, så dets anvendelse ad oral vej vil reducere risikoen for anafylaktiske reaktioner ud over at reducere omkostningerne ved behandling. Det har en gennemsnitlig omkostning ved brugen af ​​2,70 dollars pr. kirurgisk indgreb i sin intravenøse form, sammenlignet med 40 dollars pr. operation med brugen af ​​tranexamsyre i total hofteprotese.

I øjeblikket er der ingen sammenlignende undersøgelser af virkningen af ​​tranexamsyre og aminocapronsyre administreret oralt til reduktion af blødnings- og transfusionsindeks hos patienter, der gennemgår total udskiftning af knæet.

HYPOTESE

Der er ingen signifikante forskelle i blodtab, transfusionsindeks og hæmoglobinniveauer hos patienter, der gennemgår totalknæproteser behandlet med tranexamsyre eller aminocapronsyre oralt.

MÅL

Generel målsætning

1. At sammenligne virkningen af ​​oral aminocapronsyre som et hæmostatisk middel mod oral tranexamsyre administreret præoperativt og postoperativt hos patienter, der gennemgår elektiv kirurgi af total knæprotese på grund af primær slidgigt.

Specifikke mål

1. Udvælgelse og randomisering af patienter.
2. Udførelse af total knæudskiftningskirurgi og administration af AAC eller AXA i henhold til randomisering og den metodologi, der er etableret i denne protokol
3. Etablering af en protokol for indgivelse af aminocapronsyre oralt til dets anvendelse som et hæmostatisk middel ved elektiv kirurgi af total knæudskiftning.
4. Bestemmelse af blodtab, transfusionsindeks, fald i hæmoglobin- og hæmatokritniveauer, drænvolumen, intrahospitalt ophold, analog visuel skala, SF-12-skala, tromboemboliske komplikationer og komplikationer relateret til såret mellem tranexamsyre og aminokapronsyre, både oralt, i hver gruppe i de præ-, peri- og postoperativt etablerede tider og sammenligne dem statistisk.
5. Bestem og registrer de mulige komplikationer og bivirkninger observeret ved brug af begge lægemidler inkluderet i undersøgelsen.
6. Bestem omkostningerne og de økonomiske besparelser forbundet med administrationen af ​​hvert lægemiddel.
7. Sammenligning og statistisk analyse af resultaterne mellem undersøgelsesgrupperne.

5.- METODOLOGI

Undersøgelsestype: Kontrolleret klinisk forsøg.

Studiedesign: Eksperimentelt, longitudinelt, komparativt, prospektivt og blindt.

Omtrentlig varighed af undersøgelsen: 18 måneder

Populationstype og stikprøvestørrelse: I alt 80 patienter, der gennemgår elektiv kirurgi med total knæprotese på grund af unilateral primær gonarthrose (40 patienter pr. gruppe) vil blive inkluderet.

Undersøgelsessted: Patienter vil blive rekrutteret fra konsultation nr. 15 i Ortopædisk og Traumatologisk Service på Universitetshospitalet "Dr. José Eleuterio González "fra U.A.N.L. og operationen vil blive udført i Kirurgisk Terapeutisk Afdeling på 5. sal af U.A.N.L. Universitetshospitalet.

Randomiseringstilstand: 80 forseglede kuverter, hvori den gruppe, som patienten tilhører, vil blive klargjort inden studiets start. Patienten vil ikke kende den gruppe, han vil tilhøre, før det øjeblik, hvor de endelige resultater af undersøgelsen afsløres.

Rekrutteringsmetoder: Hver patient, der er indlagt til elektiv operation af total knæudskiftning, vil blive inviteret til at deltage frivilligt i undersøgelsen. Hovedinvestigatoren eller en af ​​co-investigatorerne vil være ansvarlig for grundigt at forklare detaljerne i undersøgelsen, herunder de potentielle fordele og risici herved, samt besvare enhver tvivl, der måtte opstå, hvis patienten accepterer at deltage, vil de blive spurgt. at underskrive det informerede samtykke i overværelse af to vidner, og der vil blive lavet et notat i den kliniske fil, hvor deres optagelse i undersøgelsen vil blive registreret, på samme måde vil en kopi af samtykket blive givet til patienten. Til brug for undersøgelsen vil det ikke være nødvendigt at identificere patienten, kun dennes køn og alder.

Lederen af ​​Anæstesiologisk Tjeneste vil blive informeret om implementeringen af ​​protokollen for uddannelse i håndtering af de lægemidler, der skal administreres i denne protokol, til plejepersonalet og beboere i anæstesiologi. Studiepopulationen vil blive opdelt i 2 grupper: 1. Tranexamsyregruppe og 2. Aminokapronsyregruppe med i alt 80 patienter (40 patienter pr. gruppe). Randomiseringsprocessen vil blive randomiseret ved hjælp af en statistisk software.

Operationerne i alle grupperne vil blive udført med den samme kirurgiske teknik, ved brug af en total knæprotese model Vanguard, mærke Biomet (Warszawa, IN), stabiliseret tidligere. Patienterne vil blive opereret af 3 subspecialister i ledknækirurgi, professorer fra Ortopædisk og Traumatologisk Service på Universitetshospitalet "Dr. José Eleuterio González "som hovedkirurg og som kirurgiske assistenter, de fastboende læger i ortopædi og traumatologi, der roterer gennem knæmodulet eller ledudskiftningen.

Kirurgisk teknik

Tidligere epidural neuraksial blokering, profylaktisk dosis af antibiotika (Vancomycin 1 gr IV opløst i 250 ml 0,09% NaCl fysiologisk opløsning til at passere på to timer, administreret 150 minutter før den kirurgiske procedure), ved hjælp af tourniquet ved 100 mmHg over det systoliske tryk af patient og tidligere protokol for asepsis og antisepsis (vask med 2 % klorhexidin hele lemmen i 6 minutter og med duraprep® området af knæet umiddelbart før det indledende snit) og placering af sterile felter. En insall-type, medial parapatellar kirurgisk tilgang vil blive udført, og den konventionelle kirurgiske teknik vil blive fulgt til placering af en to-kompartment knæprotese.

Efterfølgende vil såret blive lukket af lag (kapsel, subkutant cellevæv og hud) i begge grupper. En 1/8 drenovack placeres, fikseret til huden, som klemmes i 1 time og fjernes 48 timer efter operationen. Tromboprofylakse vil blive påbegyndt med lavmolekylært heparin 6 timer efter operationens afslutning. I den postoperative periode vil alle patienter med Hb-niveauer på mindre end 8 mg/dl eller med kliniske data for anæmisk syndrom blive transfunderet.

Protokol til lægemiddeladministration:

Den forseglede kuvert vil blive åbnet på den præoperative dag for at identificere, hvilken forsøgsgruppe patienten tilhører, og den orale administration af medicinen vil indgå i patientens præoperative indikationer.

Hver patient vil modtage 3 doser af lægemidlet, der skal vurderes i henhold til den gruppe, det svarer til (1 præoperativ dosis og 2 postoperative doser). Protokollen for præ- og postoperativ administration af lægemidlerne vil være som følger:

Medicin: tranexamsyre (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) eller aminocapronsyre (Amikar, Wyeth), alt efter hvad der er relevant, vil blive indgivet oralt tre gange (indgives 2 tabletter hver gang). I tilfælde af aminocaproinco tabletter er 500 mg hver og i tilfælde af tranexamsyre er 650 mg hver.

Den første administration vil være to timer før induktion af anæstesi, den anden 6 timer efter operationen og den tredje 12 timer efter operationen. Alt sammen ved oral administration med en drink vand. Medicinen vil blive indgivet med et volumen på 40 ml vand.

For aminocapronsyren indgives en samlet dosis på 3 gram (6 tabletter) fordelt på de 3 administrationer (1 gram hver, dvs. 2 tabletter á 500 mg). For aminocapronsyre vil der blive indgivet en totaldosis på 3,9 gram (6 tabletter) fordelt på de 3 administrationer (1,3 gram hver, dvs. 2 tabletter á 650 mg).

Parametre, der skal evalueres

De generelle data for patienten vil blive indhentet: alder, køn, vægt, højde, kropsmasseindeks og personlig historie, udviklingstidspunkt for knæartrose og tidligere behandlinger, klassificering af slidgigt i Kellgreen og Lawrence skalaen, femoro-skinnebensvinkel ( BILAG 1). Præoperativ hæmoglobin og hæmatokritniveauer vil blive målt. Samt kl. 06.00. (24, 48 og 72 timer efter operationen). Udgiften til drenovacken vil blive målt/kvantificeret kl. 06.00 (24 og 48 timer efter operationen). Transfusionshastigheden vil blive målt i henhold til niveauet af hæmoglobin beskrevet før. Endelig de funktionelle skalaer; Analog visuel skala (EVA); ved 24, 48 og 72 timer og SF-12-skalaen (BILAG 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) i den præoperative dag og på 3. postoperative dag (udskrivelse fra hospital).

De vil også indhente og analysere mængden af ​​blødning under operationen, operationstiden og peri- og postoperative komplikationer.

Intrahospital opfølgning

Antikoagulation vil blive påbegyndt med Heparin 5000 U.I subkutant 6 timer efter det kirurgiske indgreb, og en gang i indlæggelsesområdet vil kvantificeringen af ​​drenovack-udgiften begynde, en blodbiometri og administration af intravenøs analgesi vil blive anmodet om. Dagen efter det kirurgiske indgreb vil den første kirurgiske sårheling blive udført, og patienten vil begynde at gå assisteret af lægen (dette repræsenterer den normale postoperative behandlingsprotokol for patienten, der gennemgår en total knæudskiftning i vores tjeneste).

Patients udskrivelse

Den udskrives efter medicinsk indikation til patienten den tredje postoperative dag, hvis der ikke er nogen form for kontraindikation, med indikation af udskrivelse i lægeordination og opfølgning ved ekstern konsultation efter to uger.