무릎 전치환술 후 실혈과 수혈을 줄이기 위한 경구용 트라넥삼산 대 경구용 아미노카프로산.

배경

슬관절 전치환술은 OA 및 류마티스 관절염(RA)과 같은 퇴행성 질환 치료를 위한 무릎 수술에서 가장 흔한 정형외과 시술로, 2012년 미국에서 약 700,000건의 시술이 시행되었습니다. TKA는 종종 수술 후 방식으로 상당한 혈액 손실을 초래하며, 이는 1500ml 이상으로 추정됩니다(Hart et al., 2014). TKA 환자의 약 20~50%에서 동종 혈액의 수혈이 필요한 것으로 보고되었습니다. 그럼에도 불구하고 수혈은 높은 비용, 용혈성 및 비용혈성 수혈 반응의 높은 비율, 감염성 질병의 전염, 높은 수액 과부하 발생률, 높은 수술 후 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 단일 구형 패키지의 수혈과 관련된 비용이 1200달러에 달한다는 것이 이전 연구에서 보고된 바 있다(Bierbaum et al., 1999).

트라넥삼산(AXA) 및 아미노카프로산(EACA)은 플라스미노겐 및 플라스민 활성화 분자의 라이신 수용체를 경쟁적으로 억제하여 혈전의 조기 용해를 방지하는 라이신 유래 합성 약물입니다. 이들은 구두로, 정맥으로 또는 국부적으로 관리될 수 있습니다. 체계적인 검토에 대한 이전 연구에서는 국소 및 정맥 형태의 트라넥삼산이 TKA 후 출혈을 유의하게 감소시킨다고 결론지었습니다(Churchill et al., 2016).

정맥주사제 투여경로와 관련하여 투여 중 심한 아나필락시스 및/또는 패혈성 쇼크가 관찰되었다. 국소 형태는 바늘의 오염으로 인해 삽입물 주위 감염률을 증가시킬 이론적 위험이 있으며 패혈증을 유발할 수 있습니다. 같은 방식으로, 보철물에 사용된 시멘트의 지속 시간에 대한 국소 적용의 효과는 장기 추적 연구에서 결정되지 않았습니다.

트라넥삼산 투여에는 3가지 형태(경구, 국소 및 정맥)가 있지만 이상적인 투여 경로는 아직 논란이 되고 있습니다. Yuan et al. (2017)은 편측 일차 슬관절 전치환술 시 3가지 tranexamic acid 투여 경로를 비교한 연구를 진행하여 3가지 경로가 실혈량 감소 및 수혈률 감소에 효과적임을 확인하였다. 같은 방식으로, 경구 투여 경로는 혈액 손실을 줄이기 위해 무릎과 고관절을 완전히 교체하는 데 동등하거나 훨씬 더 효과적인 것으로 입증되었습니다. 마찬가지로 비용-편익 관점에서도 우수한 것으로 입증되었습니다.

혈전을 안정화시키는 항섬유소용해제는 수술 전후 실혈과 수혈의 필요성을 줄여줍니다. AXA의 사용은 최근 혈액 손실과 수혈 속도를 줄이기 위해 정형외과 의사가 시행하는 인기 있는 전략이 되었습니다(Kim et al., 2014). 수술 후 출혈의 증가는 슬관절 전치환술(TKR)에서 공압 지혈대를 제거한 후 설명되었으며, 이는 수술 후 처음 몇 시간 동안 섬유소 용해 시스템의 활성화에 기인합니다(Jansen et al., 1999). 이 효과는 정형외과 시술과 관련된 혈전색전증 사건의 위험을 줄임으로써 긍정적이지만 수술 후 출혈의 위험을 증가시켜 수혈이 필요할 가능성을 높입니다(Spahn and Cassut, 2000).

혈액 손실을 줄이기 위해 과다 섬유소 용해를 줄이는 약물을 투여할 수 있습니다(Spahn and Cassut, 2000). ATX 및 AAC는 TKR 및 기타 정형외과 시술에서 수술 전후 실혈을 예방하는 데 사용할 수 있는 두 가지 약물입니다(Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

항섬유소 용해제를 경구 투여하면 정맥 경로를 사용할 때 더 자주 발생하는 아나필락시스 발생 위험이 감소합니다. AXA의 경우 정맥 및 경구 경로 모두 혈액 손실과 수혈 속도를 줄이는 데 효과적인 것으로 나타났습니다.

AAC는 투여 시 효과적인 항섬유소용해제이며 AXA보다 저렴하므로 경구 투여로 치료 비용을 줄이는 것 외에도 아나필락시스 반응의 위험을 줄일 수 있습니다. 고관절 전치환술에 트라넥삼산을 사용하는 경우 수술당 평균 40달러가 드는 것과 비교하여 정맥주사 형태의 경우 수술당 평균 2.70달러의 비용이 듭니다.

현재 슬관절 전치환술을 받는 환자의 출혈 및 수혈 지수 감소를 위해 경구 투여되는 트라넥삼산과 아미노카프로산의 효능에 대한 비교 연구는 없습니다.

가설

트라넥삼산 또는 아미노카프로산을 경구로 투여한 슬관절 전치환술을 받은 환자의 혈액 손실, 수혈 지수 및 헤모글로빈 수치에는 유의한 차이가 없습니다.

목표

일반 목표

1. 원발성 골관절증으로 인한 슬관절 전치환술 예정 수술을 받는 환자에서 수술 전 및 수술 후 투여되는 경구 트라넥삼산에 대한 지혈제로서의 경구 아미노카프로산의 효과를 비교한다.

특정 목표

1. 환자의 선택 및 무작위화.
2. 이 프로토콜에서 확립된 무작위배정 및 방법론에 따라 슬관절 전치환술 및 AAC 또는 AXA 투여 수행
3. 슬관절 전치환술 선택 수술에서 지혈제로 사용하기 위한 아미노카프로산 경구 투여 프로토콜 확립.
4. 실혈 결정, 수혈 지수, 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치 감소, 배액량, 병원 내 체류, 유사 육안 척도, SF-12 척도, 혈전색전 합병증 및 트라넥삼산과 아미노카프로산 사이의 상처와 관련된 합병증, 경구 투여 수술 전, 수술 전후 및 수술 후 설정 시간의 각 그룹을 통계적으로 비교합니다.
5. 연구에 포함된 두 약물의 사용으로 관찰된 가능한 합병증 및 부작용을 결정하고 기록합니다.
6. 각 약물 투여와 관련된 비용 및 금전적 절감액을 결정합니다.
7. 연구 그룹 간의 결과 비교 및 ​​통계 분석.

5.- 방법론

연구 유형: 통제된 임상 시험.

연구 설계: 실험적, 종적, 비교, 전향적 및 맹검.

대략적인 연구 기간: 18개월

모집단 유형 및 표본 크기: 편측 원발성 임질증으로 슬관절 전치환술 예정 수술을 받는 총 80명의 환자(그룹당 40명)가 포함됩니다.

조사 장소: 대학 병원 "Dr. U.A.N.L.의 José Eleuterio González"로 수술은 U.A.N.L 대학병원 5층 외과 치료과에서 진행됩니다.

무작위화 모드: 환자가 속한 그룹이 연구 시작 전에 준비될 80개의 밀봉된 봉투. 환자는 연구의 최종 결과가 공개되는 순간까지 자신이 속하게 될 그룹을 알 수 없습니다.

모집 방법: 슬관절 전치환술 선택 수술을 위해 입원한 각 환자는 연구에 자발적으로 참여하도록 초대됩니다. 연구책임자 또는 공동 연구자 중 한 명은 연구의 잠재적 이점과 위험을 포함하여 연구의 세부 사항을 철저히 설명하고 발생할 수 있는 의심에 답할 책임이 있습니다. 환자가 참여에 동의하는 경우 질문을 받게 됩니다. 2명의 증인이 있는 상태에서 정보에 입각한 동의서에 서명하고 동의서 사본이 환자에게 제공되는 것과 같은 방식으로 연구에 포함되는 임상 파일에 메모가 작성됩니다. 연구 목적을 위해 환자의 신원을 확인하는 것은 필요하지 않으며 성별과 연령만 확인하면 됩니다.

마취 서비스 책임자는 이 프로토콜에서 투여할 약물 관리 교육을 위한 프로토콜 구현에 대해 간호 직원 및 마취과 레지던트에게 알립니다. 연구 모집단은 총 80명의 환자(그룹당 40명의 환자)로 2개의 그룹으로 나뉩니다: 1. 트라넥삼산 그룹 및 2. 아미노카프로산 그룹. 무작위화 프로세스는 통계 소프트웨어를 통해 무작위화됩니다.

모든 그룹의 수술은 이전에 안정화된 브랜드 Biomet(인도네시아 바르샤바)의 슬관절 전치환 모델 Vanguard를 사용하여 동일한 수술 기법으로 수행됩니다. 환자들은 관절 무릎 수술 분야의 3개 분과의사인 대학병원 정형외과 교수인 Dr. José Eleuterio González는 "주요 외과의이자 외과 보조로서 무릎 모듈 또는 관절 교체를 통해 회전하는 정형외과 및 외상학의 레지던트 의사입니다.

외과 기술

이전 경막외 신경축 차단, 예방적 용량의 항생제(Vancomycin 1 gr IV를 250 ml의 0.09% NaCl 생리 용액에 용해하여 2시간 동안 통과, 수술 150분 전에 투여), 지혈대를 사용하여 100mmHg의 수축기압 이상 환자 및 이전의 무균 및 소독 프로토콜(6분 동안 사지 전체를 2% 클로르헥시딘으로 세척하고 초기 절개 직전 무릎 부위를 duraprep®로 세척) 및 무균 영역 배치. Insall type, medial parapatellar surgery를 시행하고, 2구획 슬관절 보철물을 식립하기 위해 기존의 수술법을 따르게 됩니다.

그 후, 상처는 두 그룹 모두에서 층(피막, 피하 세포 조직 및 피부)에 의해 봉합됩니다. 1/8 드레노백을 피부에 고정하고 1시간 동안 꼬집고 수술 후 48시간 후에 제거합니다. 혈전 예방은 수술 종료 6시간 후 저분자량 헤파린으로 시작합니다. 수술 후 기간에 Hb 수치가 8mg/dl 미만이거나 빈혈 증후군 임상 데이터가 있는 모든 환자에게 수혈합니다.

약물 투여 프로토콜:

봉인된 봉투는 수술 전 날 개봉하여 환자가 어느 실험군에 속하는지 확인하고 약물의 경구 투여는 환자의 수술 전 적응증에 포함됩니다.

각 환자는 해당 그룹에 따라 평가할 약물의 3회 용량(수술 전 용량 1회 및 수술 후 용량 2회)을 받게 됩니다. 약물의 수술 전 및 수술 후 투여 프로토콜은 다음과 같습니다.

약물: 트라넥삼산(Lysteda, Pierre Fabre Mexico) 또는 아미노카프로산(Amikar, Wyeth)을 적절하게 경구로 3회 투여합니다(매회 2정 투여). aminocaproinco 정제의 경우에는 각각 500mg이고 tranexamic acid의 경우에는 각각 650mg입니다.

1차 투여는 마취유도 2시간 전, 2차 투여는 수술 후 6시간, 3차 투여는 수술 12시간 후가 됩니다. 모두 물 한 잔과 함께 경구 투여합니다. 약은 40ml의 물과 함께 투여됩니다.

아미노카프로산의 경우, 총 용량 3g(정제 6개)을 3회 투여(각각 1g, 즉 500mg 정제 2개)로 나누어 투여합니다. 아미노카프로산의 경우 총 용량 3.9g(정제 6개)을 3회 투여(각각 1.3g, 즉 650mg 정제 2개)로 나누어 투여합니다.

평가할 매개변수

환자의 일반 데이터는 연령, 성별, 체중, 키, 체질량 지수 및 개인 병력, 무릎 골관절염 및 이전 치료의 진행 시간, Kellgreen 및 Lawrence 등급의 골관절염 분류, 대퇴 경골 각도 ( 부록 1). 수술 전 헤모글로빈과 헤마토크리트 수치를 측정합니다. 게다가 오전 6시. (수술 후 24, 48 및 72시간). 드레노백에 대한 비용은 오전 6시 (수술 후 24시간 및 48시간)에 측정 / 정량화됩니다. 수혈 속도는 앞에서 설명한 헤모글로빈 수치에 따라 측정됩니다. 마지막으로 기능 척도; 유사 시각 척도(EVA); 24, 48, 72시간 및 SF-12 척도(ANNEX 2)(Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) 수술 전 날 수술 후 3일째(퇴원).

또한 수술 중 출혈량, 수술 시간, 주변 및 수술 후 합병증을 파악하고 분석합니다.

병원 내 후속 조치

수술 6시간 후 헤파린 5000 U.I 피하주사로 항응고를 시작하고, 입원실에 도착하면 드레노백 비용 정량화를 시작하고 혈액생체검사와 정맥진통제 투여를 의뢰한다. 수술 다음날 첫 번째 외과적 상처 치유가 시행되고 환자는 의사의 도움을 받아 걷기 시작합니다.

환자의 퇴원

금기 사항이 없는 경우 수술 후 3일째 환자에게 의학적 적응증으로 퇴원하며, 의학적 처방에 퇴원 징후가 있고 2주 후에 외부 상담을 통해 후속 조치를 취합니다.