Orale Tranexamsäure vs. orale Aminocapronsäure zur Reduzierung von Blutverlust und Transfusionen nach Knietotalendoprothese.

Hintergrund

Die totale Knieendoprothetik ist das häufigste orthopädische Verfahren in der Kniechirurgie zur Behandlung von degenerativen Erkrankungen wie OA und rheumatoider Arthritis (RA), mit fast 700.000 Eingriffen, die im Jahr 2012 in den USA durchgeführt wurden. Die TKA führt postoperativ häufig zu einem erheblichen Blutverlust, der auf mehr als 1500 ml geschätzt wird (Hart et al., 2014). Es wurde berichtet, dass etwa 20 bis 50 % der Patienten unter einer TKA eine Transfusion von Fremdblut benötigen. Trotzdem ist die Transfusion mit hohen Kosten, einer hohen Rate an hämolytischen und nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen, der Übertragung von Infektionskrankheiten, einem hohen Auftreten von Flüssigkeitsüberladung und höheren postoperativen Morbiditäts- und Mortalitätsraten verbunden. In früheren Studien wurde berichtet, dass die Kosten im Zusammenhang mit der Transfusion eines einzelnen kugelförmigen Pakets 1200 Dollar erreichen (Bierbaum et al., 1999).

Tranexamsäure (AXA) und Aminocapronsäure (EACA) sind von Lysin abgeleitete synthetische Arzneimittel, die die Lysinrezeptoren in den Plasminogen- und Plasmin-aktivierenden Molekülen kompetitiv hemmen und so die vorzeitige Auflösung des Gerinnsels verhindern. Diese können oral, intravenös oder topisch verabreicht werden. Frühere Studien systematischer Reviews kamen zu dem Schluss, dass die topische und intravenöse Form von Tranexamsäure die Blutung nach einer TKA signifikant verringert (Churchill et al., 2016).

In Bezug auf die Verabreichungswege der Arzneimittel in intravenöser Form wurden während der Verabreichung Fälle von schwerer Anaphylaxie und / oder septischem Schock beobachtet. Die topische Form birgt das theoretische Risiko, die Rate periprothetischer Infektionen aufgrund einer Kontamination der Nadel zu erhöhen und eine Sepsis zu verursachen. Ebenso wurden die Auswirkungen der topischen Anwendung auf die Dauer des in der Prothese verwendeten Zements nicht in Studien mit Langzeit-Follow-up bestimmt.

Es gibt 3 Darreichungsformen für die Verabreichung von Tranexamsäure (oral, topisch und intravenös), der ideale Verabreichungsweg bleibt jedoch umstritten. Yuanet al. (2017) führten eine Studie durch, in der die 3 Verabreichungswege von Tranexamsäure während des totalen Ersatzes des einseitigen primären Kniegelenks verglichen wurden, und stellten fest, dass die drei Verabreichungswege den Blutverlust und die Transfusionsrate wirksam reduzieren. In gleicher Weise erwies sich der orale Verabreichungsweg beim vollständigen Ersatz von Knie und Hüfte als gleichwertig oder sogar wirksamer, um den Blutverlust zu reduzieren. Auch aus Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten hat es sich als überlegen erwiesen.

Durch die Stabilisierung des Gerinnsels reduzieren Antifibrinolytika den perioperativen Blutverlust und die Notwendigkeit von Transfusionen. Die Verwendung von AXA ist in letzter Zeit zu einer beliebten Strategie geworden, die von orthopädischen Chirurgen implementiert wird, um den Blutverlust und die Transfusionsrate zu reduzieren (Kim et al., 2014). Nach Entfernung des pneumatischen Tourniquets beim Kniegelenkersatz (TEP) wurde eine Zunahme postoperativer Blutungen beschrieben, die auf die Aktivierung des fibrinolytischen Systems in den ersten Stunden nach der Operation zurückgeführt wird (Jansen et al., 1999). Dieser Effekt ist positiv, da er das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses im Zusammenhang mit einem orthopädischen Eingriff verringert, jedoch das Risiko einer postoperativen Blutung erhöht, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass eine Transfusion erforderlich ist (Spahn und Cassut, 2000).

Medikamente, die die Hyperfibrinolyse reduzieren, können verabreicht werden, um den Blutverlust zu reduzieren (Spahn und Cassut, 2000). ATX und AAC sind zwei Medikamente, die verwendet werden können, um perioperativen Blutverlust bei TKR und anderen orthopädischen Eingriffen zu verhindern (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Die orale Verabreichung von Antifibrinolytika verringert das Risiko einer Anaphylaxie, die bei intravenöser Gabe häufiger auftritt. Für AXA wurde gezeigt, dass sowohl die intravenöse als auch die orale Gabe den Blutverlust und die Transfusionsrate wirksam reduzieren.

AAC ist ein wirksames Antifibrinolytikum, wenn es verabreicht wird, und ist weniger teuer als AXA, so dass seine Verwendung auf oralem Weg das Risiko anaphylaktischer Reaktionen zusätzlich zu einer Verringerung der Behandlungskosten verringern würde. Es hat durchschnittliche Kosten bei der Verwendung von 2,70 Dollar pro chirurgischem Eingriff in seiner intravenösen Form, verglichen mit 40 Dollar pro Operation bei der Verwendung von Tranexamsäure bei einem totalen Hüftersatz.

Derzeit gibt es keine Vergleichsstudien zur Wirksamkeit von oral verabreichter Tranexamsäure und Aminocapronsäure zur Reduzierung von Blutungen und Transfusionsraten bei Patienten, die sich einer Knie-Totalendoprothese unterziehen.

HYPOTHESE

Es gibt keine signifikanten Unterschiede in Blutverlust, Transfusionsindex und Hämoglobinwerten bei Patienten, die sich einer Knietotalendoprothese unterziehen und mit Tranexamsäure oder Aminocapronsäure oral behandelt werden.

ZIELE

Allgemeines Ziel

1. Vergleich der Wirkung von oraler Aminocapronsäure als blutstillendes Mittel mit oraler Tranexamsäure, die präoperativ und postoperativ bei Patienten verabreicht wird, die sich einer elektiven Operation eines totalen Kniegelenkersatzes aufgrund einer primären Osteoarthrose unterziehen.

Bestimmte Ziele

1. Auswahl und Randomisierung von Patienten.
2. Durchführung einer Kniegelenkersatzoperation und Verabreichung von AAC oder AXA gemäß Randomisierung und der in diesem Protokoll festgelegten Methodik
3. Erstellung eines Protokolls für die orale Verabreichung von Aminocapronsäure zur Verwendung als blutstillendes Mittel bei einer elektiven Operation des totalen Kniegelenkersatzes.
4. Bestimmung von Blutverlust, Transfusionsindex, Hämoglobin- und Hämatokritabfall, Drainagevolumen, Krankenhausaufenthalt, analoge visuelle Skala, SF-12-Skala, thromboembolische Komplikationen und Wundkomplikationen zwischen Tranexamsäure und der Aminocapronsäure, jeweils oral, in jede Gruppe in den prä-, peri- und postoperativ ermittelten Zeiten und vergleicht diese statistisch.
5. Bestimmen und notieren Sie die möglichen Komplikationen und Nebenwirkungen, die bei der Verwendung beider in die Studie aufgenommener Medikamente beobachtet wurden.
6. Bestimmen Sie die Kosten- und Geldeinsparungen, die mit der Verabreichung jedes Medikaments verbunden sind.
7. Vergleich und statistische Auswertung der Ergebnisse zwischen den Studiengruppen.

5.- METHODIK

Art der Studie: Kontrollierte klinische Studie.

Studiendesign: experimentell, längsschnittlich, vergleichend, prospektiv und blind.

Ungefähre Dauer der Studie: 18 Monate

Art der Population und Stichprobengröße: Insgesamt 80 Patienten, die sich einer elektiven Kniegelenkersatzoperation aufgrund einer einseitigen primären Gonarthrose (40 Patienten pro Gruppe) unterziehen, werden eingeschlossen.

Untersuchungsort: Patienten werden aus der Sprechstunde Nr. 15 des Dienstes Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums „Dr. José Eleuterio González" von der U.A.N.L. und die Operation wird in der Abteilung für chirurgische Therapie im 5. Stock des Universitätskrankenhauses der U.A.N.L. durchgeführt.

Randomisierungsmodus: 80 versiegelte Umschläge, in denen die Gruppe, zu der der Patient gehört, vor Beginn der Studie vorbereitet wird. Der Patient weiß nicht, zu welcher Gruppe er gehören wird, bis die endgültigen Ergebnisse der Studie bekannt gegeben werden.

Rekrutierungsmethodik: Jeder Patient, der für einen elektiven chirurgischen Kniegelenkersatz zugelassen wird, wird eingeladen, freiwillig an der Studie teilzunehmen. Der Hauptprüfer oder einer der Co-Prüfer ist dafür verantwortlich, die Einzelheiten der Studie, einschließlich der potenziellen Vorteile und Risiken, gründlich zu erläutern und alle eventuell auftretenden Zweifel zu beantworten, wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, werden sie gefragt die Einverständniserklärung in Gegenwart von zwei Zeugen zu unterzeichnen und in der klinischen Akte eine Notiz zu machen, in der ihre Aufnahme in die Studie registriert wird, ebenso wie dem Patienten eine Kopie der Einverständniserklärung ausgehändigt wird. Für die Zwecke der Studie ist es nicht erforderlich, den Patienten zu identifizieren, sondern nur sein Geschlecht und Alter.

Der Leiter des anästhesiologischen Dienstes wird über die Umsetzung des Protokolls für die Schulung des Pflegepersonals und der Bewohner der Anästhesiologie im Umgang mit den in diesem Protokoll zu verabreichenden Medikamenten informiert. Die Studienpopulation wird in 2 Gruppen eingeteilt: 1. Tranexamsäure-Gruppe und 2. Aminocapronsäure-Gruppe mit insgesamt 80 Patienten (40 Patienten pro Gruppe). Der Randomisierungsprozess wird mittels einer statistischen Software randomisiert.

Die Operationen aller Gruppen werden mit derselben chirurgischen Technik durchgeführt, wobei eine zuvor stabilisierte Knietotalprothese Modell Vanguard, Marke Biomet (Warschau, IN), verwendet wird. Operiert werden die Patienten von 3 Subspezialisten für Kniegelenkschirurgie, Professoren des Dienstes Orthopädie und Traumatologie des Universitätsklinikums „Dr. José Eleuterio González" als Hauptchirurg und als OP-Assistenten die niedergelassenen Ärzte der Orthopädie und Traumatologie, die durch das Kniemodul oder den Gelenkersatz rotieren.

Operationstechnik

Vorheriger epiduraler neuraxialer Block, prophylaktische Dosis eines Antibiotikums (Vancomycin 1 gr IV gelöst in 250 ml 0,09%iger physiologischer NaCl-Lösung zum Passieren in zwei Stunden, verabreicht 150 Minuten vor dem chirurgischen Eingriff), unter Verwendung eines Tourniquets bei 100 mmHg über dem systolischen Druck des Patienten- und vorheriges Asepsis- und Antisepsis-Protokoll (Waschen der gesamten Extremität mit 2 % Chlorhexidin für 6 Minuten und mit duraprep® des Kniebereichs unmittelbar vor der ersten Inzision) und Platzierung steriler Felder. Es wird ein medialer parapatellarer chirurgischer Zugang vom Insall-Typ durchgeführt, und die konventionelle Operationstechnik wird für die Platzierung einer Zwei-Kompartiment-Knieprothese befolgt.

Anschließend wird die Wunde in beiden Gruppen schichtweise (Kapsel, subkutanes Zellgewebe und Haut) verschlossen. Ein 1/8 Drenovack wird platziert, an der Haut befestigt, 1 Stunde lang eingeklemmt und 48 Stunden nach der Operation entfernt. 6 Stunden nach Operationsende wird eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin eingeleitet. In der postoperativen Phase werden alle Patienten mit Hb-Werten von weniger als 8 mg / dl oder mit klinischen Daten eines anämischen Syndroms transfundiert.

Protokoll der Arzneimittelverabreichung:

Der versiegelte Umschlag wird am präoperativen Tag geöffnet, um festzustellen, zu welcher Versuchsgruppe der Patient gehört, und die orale Verabreichung des Medikaments wird in die präoperativen Indikationen des Patienten aufgenommen.

Jeder Patient erhält 3 Dosen des Medikaments, die entsprechend der Gruppe, der es entspricht, bewertet werden (1 präoperative Dosis und 2 postoperative Dosen). Das Protokoll für die prä- und postoperative Verabreichung der Medikamente sieht wie folgt aus:

Medikamente: Tranexamsäure (Lysteda, Pierre Fabre Mexiko) oder Aminocapronsäure (Amikar, Wyeth) werden je nach Bedarf dreimal oral verabreicht (jeweils 2 Tabletten). Bei Aminocaproinco-Tabletten sind es jeweils 500 mg und bei Tranexamsäure jeweils 650 mg.

Die erste Verabreichung erfolgt zwei Stunden vor der Narkoseeinleitung, die zweite 6 Stunden nach der Operation und die dritte 12 Stunden nach der Operation. Alles durch orale Verabreichung mit einem Schluck Wasser. Die Arzneimittel werden mit einem Volumen von 40 ml Wasser verabreicht.

Für die Aminocapronsäure wird eine Gesamtdosis von 3 Gramm (6 Tabletten) verteilt auf die 3 Verabreichungen (jeweils 1 Gramm, dh 2 Tabletten von 500 mg) verabreicht. Für Aminocapronsäure wird eine Gesamtdosis von 3,9 Gramm (6 Tabletten) verteilt auf die 3 Verabreichungen (jeweils 1,3 Gramm, dh 2 Tabletten mit 650 mg) verabreicht.

Auszuwertende Parameter

Die allgemeinen Daten des Patienten werden erhoben: Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, Body-Mass-Index und persönliche Vorgeschichte, Zeitpunkt der Entwicklung der Kniearthrose und frühere Behandlungen, Einstufung der Osteoarthritis in der Kellgreen- und Lawrence-Skala, femoro-tibialer Winkel ( ANHANG 1). Präoperative Hämoglobin- und Hämatokritwerte werden gemessen. Sowie um 6 Uhr morgens (24, 48 und 72 Stunden nach der Operation). Die Kosten für den Drenovack werden um 6 Uhr morgens (24 und 48 Stunden nach der Operation) gemessen / quantifiziert. Die Transfusionsrate wird gemäß dem zuvor beschriebenen Hämoglobinspiegel gemessen. Schließlich die Funktionsskalen; Analoge visuelle Skala (EVA); bei 24, 48 und 72 Stunden und der SF-12-Skala (ANHANG 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) am präoperativen Tag und am 3. postoperativen Tag (Krankenhausentlassung).

Sie erfassen und analysieren auch die Blutungsmenge während der Operation, die Operationszeit sowie peri- und postoperative Komplikationen.

Nachsorge innerhalb des Krankenhauses

Die Antikoagulation wird mit Heparin 5000 U.I subkutan 6 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff eingeleitet, und sobald sich der Krankenhausaufenthalt befindet, beginnt die Quantifizierung der Drenovack-Kosten, eine Blutbiometrie und die Verabreichung von intravenöser Analgesie werden angefordert. Am Tag nach dem chirurgischen Eingriff wird die erste chirurgische Wundheilung durchgeführt und der Patient beginnt mit der Hilfe des Arztes zu gehen (dies entspricht dem normalen postoperativen Behandlungsprotokoll des Patienten, der sich in unserem Dienst einer Knie-Totalendoprothese unterzieht).

Entlassung des Patienten

Die Entlassung erfolgt nach ärztlicher Indikation am dritten postoperativen Tag an den Patienten, wenn keine Art von Kontraindikation vorliegt, mit Entlassungshinweisen in ärztlicher Verordnung und Nachsorge durch das externe Beratungsgespräch nach zwei Wochen.