Acide tranexamique oral contre acide aminocaproïque oral pour réduire la perte de sang et la transfusion après une arthroplastie totale du genou.

Arrière plan

L'arthroplastie totale du genou est la procédure orthopédique la plus courante en chirurgie du genou pour le traitement des maladies dégénératives telles que l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde (PR), avec près de 700 000 procédures réalisées en 2012 aux États-Unis. La PTG entraîne fréquemment une perte importante de sang de manière post-opératoire, qui est estimée à plus de 1500 ml (Hart et al., 2014). Il a été rapporté qu'environ 20 à 50% des patients sous PTG nécessitent une transfusion de sang allogénique. Même ainsi, la transfusion est associée à des coûts élevés, à un taux élevé de réactions transfusionnelles hémolytiques et non hémolytiques, à la transmission de maladies infectieuses, à une incidence élevée de surcharge hydrique et à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité postopératoires. Il a été rapporté dans des études antérieures que le coût lié à la transfusion d'un seul paquet globulaire atteignait 1200 dollars (Bierbaum et al., 1999).

L'acide tranexamique (AXA) et l'acide aminocaproïque (EACA) sont des médicaments synthétiques dérivés de la lysine qui inhibent de manière compétitive les récepteurs de la lysine dans le plasminogène et les molécules activant la plasmine, empêchant la dissolution prématurée du caillot. Ceux-ci peuvent être administrés par voie orale, intraveineuse ou topique. Des études antérieures de revues systématiques ont conclu que les formes topiques et intraveineuses de l'acide tranexamique diminuent significativement les saignements après une PTG (Churchill et al., 2016).

Concernant les voies d'administration des médicaments sous forme intraveineuse, des cas d'anaphylaxie sévère et/ou de choc septique ont été observés lors de son administration. La forme topique comporte le risque théorique d'augmenter le taux d'infections périprothétiques dues à la contamination de l'aiguille et pourrait provoquer une septicémie. De même, les effets de l'application topique sur la durée du ciment utilisé dans la prothèse n'ont pas été déterminés dans les études avec un suivi à long terme.

Il existe 3 formes de présentation pour l'administration de l'acide tranexamique (orale, topique et intraveineuse), cependant la voie idéale pour son administration reste controversée. Yuan et al. (2017) ont mené une étude comparant les 3 voies d'administration de l'acide tranexamique lors du remplacement total du genou primaire unilatéral, constatant que les trois voies sont efficaces pour réduire les pertes sanguines et le taux de transfusion. De même, la voie d'administration orale s'est avérée équivalente voire plus efficace dans le remplacement total du genou et de la hanche pour réduire les pertes sanguines. De même, d'un point de vue coûts-avantages, il s'est également avéré supérieur.

En stabilisant le caillot, les médicaments antifibrinolytiques réduisent les pertes sanguines périopératoires et le besoin de transfusions. L'utilisation d'AXA est récemment devenue une stratégie populaire mise en place par les chirurgiens orthopédistes afin de réduire les pertes sanguines et le taux de transfusions (Kim et al., 2014). Une augmentation des saignements postopératoires a été décrite après le retrait du garrot pneumatique dans la prothèse totale de genou (PTG), qui est attribuée à l'activation du système fibrinolytique dans les premières heures après la chirurgie (Jansen et al., 1999). Cet effet est positif en réduisant le risque d'événement thromboembolique associé à une intervention orthopédique, cependant il augmente le risque de saignement post-opératoire ce qui augmente les chances de nécessiter une transfusion (Spahn et Cassut, 2000).

Des médicaments qui réduisent l'hyperfibrinolyse peuvent être administrés pour réduire la perte de sang (Spahn et Cassut, 2000). L'ATX et l'AAC sont deux médicaments qui peuvent être utilisés pour prévenir la perte de sang périopératoire dans les PTG et d'autres procédures orthopédiques (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

L'administration orale de médicaments antifibrinolytiques diminue le risque de développer une anaphylaxie qui survient plus fréquemment avec l'utilisation de la voie intraveineuse. Pour AXA, il a été démontré que les voies intraveineuse et orale sont efficaces pour réduire les pertes sanguines et le taux de transfusion.

L'AAC est un antifibrinolytique efficace lorsqu'il est administré et est moins cher que l'AXA donc son utilisation par voie orale réduirait le risque de réactions anaphylactiques en plus de réduire le coût du traitement. Il a un coût moyen dans son utilisation de 2,70 dollars par intervention chirurgicale sous sa forme intraveineuse, contre 40 dollars par chirurgie avec l'utilisation de l'acide tranexamique dans le remplacement total de la hanche.

À l'heure actuelle, il n'existe aucune étude comparative de l'efficacité de l'acide tranexamique et de l'acide aminocaproïque administrés par voie orale pour la réduction des saignements et de l'indice transfusionnel chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou.

HYPOTHÈSE

Il n'y a pas de différences significatives dans la perte de sang, l'indice de transfusion et les taux d'hémoglobine chez les patients subissant des prothèses totales du genou traitées avec de l'acide tranexamique ou de l'acide aminocaproïque par voie orale.

OBJECTIFS

Objectif général

1. Comparer l'effet de l'acide aminocaproïque oral en tant qu'agent hémostatique par rapport à l'acide tranexamique oral administré en préopératoire et en postopératoire chez les patients subissant une chirurgie élective de remplacement total du genou en raison d'une arthrose primaire.

Objectifs spécifiques

1. Sélection et randomisation des patients.
2. Réalisation d'une arthroplastie totale du genou et administration d'AAC ou d'AXA selon la randomisation et la méthodologie établie dans ce protocole
3. Etablissement d'un protocole d'administration de l'acide aminocaproïque par voie orale pour son utilisation comme agent hémostatique en chirurgie élective de prothèse totale de genou.
4. Détermination des pertes sanguines, de l'indice transfusionnel, de la diminution des taux d'hémoglobine et d'hématocrite, du volume de drainage, du séjour intrahospitalier, de l'échelle visuelle analogue, de l'échelle SF-12, des complications thromboemboliques et des complications liées à la plaie entre l'acide tranexamique et l'acide aminocaproïque, par voie orale, en chaque groupe dans les temps pré, péri et postopératoires établis et les comparer statistiquement.
5. Déterminez et enregistrez les complications possibles et les effets secondaires observés avec l'utilisation des deux médicaments inclus dans l'étude.
6. Déterminer le coût et les économies monétaires associées à l'administration de chaque médicament.
7. Comparaison et analyse statistique des résultats entre les groupes d'étude.

5.- MÉTHODOLOGIE

Type d'étude : Essai clinique contrôlé.

Conception de l'étude : Expérimentale, longitudinale, comparative, prospective et aveugle.

Durée approximative de l'étude : 18 mois

Type de population et taille de l'échantillon : Un total de 80 patients subissant une chirurgie élective de remplacement total du genou en raison d'une gonarthrose primaire unilatérale (40 patients par groupe) seront inclus.

Site d'investigation : Les patients seront recrutés à partir de la consultation n°15 du service d'orthopédie et de traumatologie du CHU "Dr. José Eleuterio González "de l'U.A.N.L. et la chirurgie sera effectuée dans le département de thérapeutique chirurgicale du 5ème étage de l'hôpital universitaire de l'U.A.N.L.

Mode randomisation : 80 enveloppes scellées dans lesquelles le groupe auquel appartient le patient sera préparé avant le début de l'étude. Le patient ne saura à quel groupe il appartiendra qu'au moment de révéler les résultats définitifs de l'étude.

Méthodologie de recrutement : Chaque patient admis pour une chirurgie élective de remplacement total du genou sera invité à participer volontairement à l'étude. L'investigateur principal ou l'un des co-investigateurs sera chargé d'expliquer en détail les détails de l'étude, y compris les avantages et les risques potentiels de celle-ci, ainsi que de répondre à tout doute pouvant survenir, si le patient accepte de participer, il lui sera demandé signer le consentement éclairé en présence de deux témoins et une mention sera faite dans le dossier clinique où leur inclusion dans l'étude sera enregistrée, de la même manière une copie du consentement sera remise au patient. Pour les besoins de l'étude, il ne sera pas nécessaire d'identifier le patient, seulement son sexe et son âge.

Le Chef de Service d'Anesthésiologie sera informé de la mise en place du protocole de formation à la gestion des médicaments à administrer dans ce protocole, au personnel soignant et aux résidents d'anesthésiologie. La population à l'étude sera divisée en 2 groupes : 1. Groupe Acide Tranexamique et 2. Groupe Acide Aminocaproïque avec un total de 80 patients (40 patients par groupe). Le processus de randomisation sera randomisé au moyen d'un logiciel statistique.

Les chirurgies de tous les groupes seront réalisées avec la même technique chirurgicale, en utilisant une prothèse totale de genou modèle Vanguard, marque Biomet (Varsovie, IN), stabilisée antérieurement. Les patients seront opérés par 3 sous-spécialistes en chirurgie articulaire du genou, professeurs du Service d'orthopédie et de traumatologie de l'hôpital universitaire "Dr. José Eleuterio González "en tant que chirurgien principal et en tant qu'assistants chirurgicaux, les médecins résidents d'orthopédie et de traumatologie qui effectuent une rotation via le module du genou ou le remplacement articulaire.

Technique chirurgicale

Antécédent de bloc neuraxial péridural, dose prophylactique d'antibiotique (Vancomycine 1 gr IV dissous dans 250 ml de Solution Physiologique NaCl 0,09% à passer en deux heures, administré 150 minutes avant l'intervention chirurgicale), par garrot à 100mmHg au-dessus de la pression systolique du patient et protocole antérieur d'asepsie et d'antisepsie (lavage à la chlorhexidine à 2 % de tout le membre pendant 6 minutes et avec duraprep® la zone du genou immédiatement avant l'incision initiale) et mise en place de champs stériles. Une approche chirurgicale parapatellaire médiale de type insall sera réalisée et la technique chirurgicale conventionnelle sera suivie pour la mise en place d'une prothèse de genou à deux compartiments.

Par la suite, la plaie sera fermée par couches (capsule, tissu cellulaire sous-cutané et peau) dans les deux groupes. Un drenovack 1/8 sera posé, fixé à la peau, qui sera pincé pendant 1h et retiré 48h après l'intervention. Une thromboprophylaxie sera initiée avec de l'héparine de bas poids moléculaire 6 heures après la fin de l'intervention. Dans la période postopératoire, tous les patients présentant des taux d'Hb inférieurs à 8 mg / dl ou présentant des données cliniques sur le syndrome anémique seront transfusés.

Protocole d'administration du médicament :

L'enveloppe scellée sera ouverte le jour préopératoire pour identifier à quel groupe expérimental appartient le patient et l'administration orale du médicament sera incluse dans les indications préopératoires du patient.

Chaque patient recevra 3 doses du médicament à évaluer selon le groupe auquel il correspond (1 dose préopératoire et 2 doses postopératoires). Le protocole d'administration pré et post-opératoire des médicaments sera le suivant :

Médicaments : l'acide tranexamique (Lysteda, Pierre Fabre Mexique) ou l'acide aminocaproïque (Amikar, Wyeth), selon le cas, sera administré par voie orale trois fois (en administrant 2 comprimés à chaque fois). Dans le cas des comprimés aminocaproinco sont de 500 mg chacun et dans le cas de l'acide tranexamique sont de 650 mg chacun.

La première administration se fera deux heures avant l'induction de l'anesthésie, la deuxième 6 heures après l'intervention et la troisième 12 heures après l'intervention. Le tout par voie orale avec un verre d'eau. Les médicaments seront administrés avec un volume de 40 ml d'eau.

Pour l'acide aminocaproïque, une dose totale de 3 grammes (6 comprimés) répartie entre les 3 prises (1 gramme chacune, soit 2 comprimés de 500 mg) sera administrée. Pour l'acide aminocaproïque une dose totale de 3,9 grammes (6 comprimés) répartie entre les 3 prises (1,3 grammes chacune, soit 2 comprimés de 650 mg) sera administrée.

Paramètres à évaluer

Les données générales du patient seront obtenues : âge, sexe, poids, taille, indice de masse corporelle et antécédents personnels, temps d'évolution de l'arthrose du genou et des traitements antérieurs, classification de l'arthrose dans l'échelle de Kellgreen et Lawrence, angle fémoro-tibial ( ANNEXE 1). Les taux d'hémoglobine et d'hématocrite préopératoires seront mesurés. Ainsi que, à 6 h. (24, 48 et 72 heures postopératoires). La dépense pour le drenovack sera mesurée/quantifiée à 6h du matin (24 et 48 heures postopératoires). Le taux de transfusion sera mesuré, en fonction du taux d'hémoglobine décrit précédemment. Enfin les échelles fonctionnelles ; Échelle visuelle analogue (EVA); à 24, 48 et 72 heures et l'échelle SF-12 (ANNEXE 2) (Vilalgut et al., 2005 ; Alonso et al., 1998 ; Ware et al., 1996 ; Gandek et al., 1998) dans la journée préopératoire et au 3ème jour postopératoire (sortie de l'hôpital).

Ils obtiendront et analyseront également la quantité de saignement pendant la chirurgie, la durée de la chirurgie et les complications péri et postopératoires.

Suivi intra-hospitalier

L'anticoagulation sera initiée avec de l'Héparine 5000 U.I en sous-cutané 6 heures après l'intervention chirurgicale, et une fois dans la zone d'hospitalisation le quantification de la dépense de drenovack commencera, une biométrie sanguine et l'administration d'analgésie intraveineuse seront demandées. Le lendemain de l'intervention chirurgicale, la première cicatrisation chirurgicale sera réalisée et le patient commencera à marcher assisté par le médecin (cela représente le protocole normal de prise en charge post-opératoire du patient subissant une prothèse totale de genou dans notre service).

Sortie du patient

Il sera délivré sur indication médicale au patient au troisième jour post-opératoire, s'il n'y a pas de type de contre-indication, avec indications de sortie sur prescription médicale et suivi par la consultation externe après deux semaines.