Oral tranexamsyra vs. oral aminokapronsyra för att minska blodförlust och transfusion efter total knäbyte.

Bakgrund

Total knäprotesplastik är den vanligaste ortopediska proceduren inom knäkirurgi för behandling av degenerativa sjukdomar som OA och reumatoid artrit (RA), med nästan 700 000 ingrepp som utfördes 2012 i USA. TKA resulterar ofta i en betydande förlust av blod på ett postoperativt sätt, vilket uppskattas till mer än 1500 ml (Hart et al., 2014). Det har rapporterats att cirka 20 till 50 % av patienterna under en TKA kräver en transfusion av allogent blod. Trots det är transfusion förknippad med höga kostnader, en hög frekvens av hemolytiska och icke-hemolytiska transfusionsreaktioner, överföring av infektionssjukdomar, hög förekomst av vätskeöverbelastning och högre grad av postoperativ sjuklighet och mortalitet. Det har rapporterats i tidigare studier att kostnaden för transfusion av ett enstaka klotformigt paket når 1200 dollar (Bierbaum et al., 1999).

Tranexamsyra (AXA) och aminokapronsyra (EACA) är syntetiska läkemedel som härrör från lysin som kompetitivt hämmar lysinreceptorerna i de plasminogen- och plasminaktiverande molekylerna, vilket förhindrar en för tidig upplösning av koageln. Dessa kan administreras oralt, intravenöst eller topiskt. Tidigare studier av systematiska översikter har dragit slutsatsen att de topikala och intravenösa formerna av tranexamsyra signifikant minskar blödningar efter en TKA (Churchill et al., 2016).

När det gäller administreringsvägarna för läkemedlen i intravenös form, har fall av svår anafylaxi och/eller septisk chock observerats under administreringen. Den topikala formen medför den teoretiska risken att öka frekvensen av periprostetiska infektioner på grund av kontaminering av nålen och kan orsaka sepsis. På samma sätt har effekterna av lokal applicering på varaktigheten av det cement som används i protesen inte fastställts i studier med långtidsuppföljning.

Det finns 3 presentationsformer för administrering av tranexamsyra (oral, topikal och intravenös), men den idealiska administreringsvägen förblir kontroversiell. Yuan et al. (2017) genomförde en studie som jämförde de tre administreringssätten för tranexamsyra under den totala ersättningen av det unilaterala primära knäet, och fann att de tre vägarna är effektiva för att minska blodförlusten och transfusionshastigheten. På samma sätt visade sig den orala administreringsvägen vara likvärdig eller till och med effektivare i den totala ersättningen av knä och höft för att minska blodförlusten. På samma sätt ur kostnads-nyttosynpunkt har den också visat sig vara överlägsen.

Stabiliserande koagel, antifibrinolytiska läkemedel minskar perioperativ blodförlust och behovet av transfusioner. Användningen av AXA har nyligen blivit en populär strategi som implementeras av ortopediska kirurger för att minska blodförlusten och transfusionshastigheten (Kim et al., 2014). En ökning av postoperativ blödning har beskrivits efter avlägsnande av den pneumatiska tourniqueten i den totala knäprotesen (TKR), vilket tillskrivs aktiveringen av det fibrinolytiska systemet under de första timmarna efter operationen (Jansen et al., 1999). Denna effekt är positiv genom att minska risken för en tromboembolisk händelse i samband med ett ortopedisk ingrepp, men det ökar risken för postoperativ blödning vilket ökar chanserna att behöva en transfusion (Spahn och Cassut, 2000).

Läkemedel som minskar hyperfibrinolys kan administreras för att minska blodförlusten (Spahn och Cassut, 2000). ATX och AAC är två läkemedel som kan användas för att förhindra perioperativ blodförlust vid TKR och andra ortopediska ingrepp (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Den orala administreringen av antifibrinolytiska läkemedel minskar risken för att utveckla anafylaxi som uppträder oftare vid användning av den intravenösa vägen. För AXA har det visats att både intravenös och oral administrering är effektiva för att minska blodförlust och transfusionshastigheten.

AAC är ett effektivt antifibrinolytikum när det administreras och är billigare än AXA, så användning genom oral väg skulle minska risken för anafylaktiska reaktioner förutom att minska kostnaden för behandling. Den har en genomsnittlig kostnad på 2,70 dollar per kirurgiskt ingrepp i sin intravenösa form, jämfört med 40 dollar per operation med användning av tranexamsyra vid total höftprotes.

För närvarande finns det inga jämförande studier av effekten av tranexamsyra och aminokapronsyra som administreras oralt för att minska blödnings- och transfusionsindex hos patienter som genomgår total knäprotes.

HYPOTES

Det finns inga signifikanta skillnader i blodförlust, transfusionsindex och hemoglobinnivåer hos patienter som genomgår totalknäproteser som behandlats med tranexamsyra eller aminokapronsyra oralt.

MÅL

Generellt mål

1. Att jämföra effekten av oral aminokapronsyra som ett hemostatiskt medel mot oral tranexamsyra administrerad preoperativt och postoperativt hos patienter som genomgår elektiv kirurgi av total knäledsprotes på grund av primär osteoartros.

Specifika mål

1. Urval och randomisering av patienter.
2. Utföra total knäprotesoperation och administrering av AAC eller AXA enligt randomisering och den metod som fastställts i detta protokoll
3. Upprättande av ett protokoll för administrering av aminokapronsyra oralt för dess användning som ett hemostatiskt medel vid elektiv kirurgi av total knäprotes.
4. Bestämning av blodförlust, transfusionsindex, minskning av hemoglobin- och hematokritnivåer, dräneringsvolym, intrahospital vistelse, analog visuell skala, SF-12 skala, tromboemboliska komplikationer och komplikationer relaterade till såret mellan tranexamsyra och aminokapronsyra, både oralt, i varje grupp under de pre-, peri- och postoperativt etablerade tiderna och jämför dem statistiskt.
5. Bestäm och registrera de möjliga komplikationer och biverkningar som observerats vid användning av båda läkemedlen som ingår i studien.
6. Bestäm kostnaden och de ekonomiska besparingarna i samband med administreringen av varje läkemedel.
7. Jämförelse och statistisk analys av resultaten mellan studiegrupperna.

5.- METODIK

Typ av studie: Kontrollerad klinisk prövning.

Studiedesign: Experimentell, longitudinell, jämförande, prospektiv och blind.

Ungefärlig varaktighet av studien: 18 månader

Typ av population och urvalsstorlek: Totalt 80 patienter som genomgår elektiv kirurgi av total knäprotes på grund av unilateral primär gonartros (40 patienter per grupp) kommer att inkluderas.

Utredningsplats: Patienter kommer att rekryteras från konsultation nr 15 av ortopedi- och traumatologitjänsten vid universitetssjukhuset "Dr. José Eleuterio González "från U.A.N.L. och operationen kommer att utföras på Surgical Therapeutics Department på 5:e våningen på University Hospital of the U.A.N.L.

Randomiseringsläge: 80 förseglade kuvert i vilka gruppen som patienten tillhör kommer att förberedas innan studien påbörjas. Patienten kommer inte att veta vilken grupp han kommer att tillhöra förrän det ögonblick då de slutliga resultaten av studien avslöjas.

Rekryteringsmetod: Varje patient som tas in för elektiv kirurgi av total knäprotes kommer att bjudas in att frivilligt delta i studien. Huvudutredaren eller en av medutredarna kommer att ansvara för att noggrant förklara detaljerna i studien, inklusive de potentiella fördelarna och riskerna med den, samt att svara på eventuella tvivel som kan uppstå, om patienten går med på att delta kommer de att tillfrågas att underteckna det informerade samtycket i närvaro av två vittnen och en anteckning kommer att göras i den kliniska filen där deras inkludering i studien kommer att registreras, på samma sätt kommer en kopia av samtycket att ges till patienten. För studiens syfte kommer det inte att vara nödvändigt att identifiera patienten, bara deras kön och ålder.

Chefen för anestesitjänsten kommer att informeras om implementeringen av protokollet för utbildningen i hantering av de läkemedel som ska administreras i detta protokoll, till vårdpersonal och boende inom anestesiologi. Studiepopulationen kommer att delas in i 2 grupper: 1. Tranexamsyragrupp och 2. Aminokapronsyragrupp med totalt 80 patienter (40 patienter per grupp). Randomiseringsprocessen kommer att randomiseras med hjälp av en statistisk programvara.

Operationerna i alla grupper kommer att utföras med samma kirurgiska teknik, med en total knäprotesmodell Vanguard, märke Biomet (Warszawa, IN), stabiliserad tidigare. Patienterna kommer att opereras av 3 subspecialister inom ledknäkirurgi, professorer vid Ortopedi och Traumatologitjänsten vid Universitetssjukhuset "Dr. José Eleuterio González "som huvudkirurg och som kirurgiska assistenter, bosatta läkare för ortopedi och traumatologi som roterar genom knämodulen eller ledprotesen.

Kirurgisk teknik

Tidigare epidural neuraxiell blockering, profylaktisk dos av antibiotika (Vancomycin 1 gr IV löst i 250 ml 0,09 % NaCl fysiologisk lösning för att passera på två timmar, administrerad 150 minuter före det kirurgiska ingreppet), med hjälp av en stämpel vid 100 mmHg över det systoliska trycket på patient och tidigare protokoll för asepsis och antisepsis (tvättning med 2% klorhexidin hela extremiteten i 6 minuter och med duraprep® området av knät omedelbart före det första snittet) och placering av sterila fält. Ett medialt parapatellärt kirurgiskt tillvägagångssätt av insalltyp kommer att utföras och den konventionella kirurgiska tekniken kommer att följas för placering av en tvåkompartment knäprotes.

Därefter kommer såret att stängas av lager (kapsel, subkutan cellvävnad och hud) i båda grupperna. En 1/8 drenovack kommer att placeras, fixerad på huden, som kommer att nypas i 1 timme och tas bort 48 timmar efter operationen. Tromboprofylax kommer att initieras med lågmolekylärt heparin 6 timmar efter avslutad operation. Under den postoperativa perioden kommer alla patienter med Hb-nivåer på mindre än 8 mg/dl eller med kliniska data för anemiskt syndrom att transfunderas.

Protokoll för läkemedelsadministration:

Det förseglade kuvertet kommer att öppnas den preoperativa dagen för att identifiera vilken experimentgrupp patienten tillhör och den orala administreringen av läkemedlet kommer att inkluderas inom patientens preoperativa indikationer.

Varje patient kommer att få 3 doser av läkemedlet som ska utvärderas enligt den grupp som det motsvarar (1 preoperativ dos och 2 postoperativa doser). Protokollet för pre- och postoperativ administrering av läkemedlen kommer att vara följande:

Läkemedel: tranexaminsyra (Lysteda, Pierre Fabre Mexiko) eller aminokapronsyra (Amikar, Wyeth), beroende på vad som är lämpligt, kommer att administreras oralt tre gånger (med 2 tabletter varje gång). När det gäller aminokaproinco tabletter är 500 mg vardera och i fallet med tranexamsyra är 650 mg vardera.

Den första administreringen kommer att ske två timmar före induktion av anestesi, den andra 6 timmar efter operationen och den tredje 12 timmar efter operationen. Allt genom oral administrering med en drink vatten. Läkemedlen kommer att administreras med en volym av 40 ml vatten.

För aminokapronsyran kommer en total dos på 3 gram (6 tabletter) fördelat på de 3 administreringarna (1 gram vardera, dvs 2 tabletter à 500 mg) att administreras. För aminokapronsyra kommer en total dos på 3,9 gram (6 tabletter) fördelat på de 3 administreringarna (1,3 gram vardera, dvs. 2 tabletter på 650 mg) att administreras.

Parametrar som ska utvärderas

Patientens allmänna data kommer att erhållas: ålder, kön, vikt, längd, kroppsmassaindex och personlig historia, tidpunkt för utveckling av knäartros och tidigare behandlingar, klassificering av artros i Kellgreen- och Lawrence-skalan, femoro-tibial vinkel ( BILAGA 1). Preoperativa hemoglobin- och hematokritnivåer kommer att mätas. Samt, kl. 06.00. (24, 48 och 72 timmar efter operationen). Kostnaden för drenovacket kommer att mätas/kvantifieras kl. 06.00 (24 och 48 timmar efter operationen). Transfusionshastigheten kommer att mätas enligt hemoglobinnivån som beskrivits tidigare. Slutligen funktionsskalorna; Analog visuell skala (EVA); vid 24, 48 och 72 timmar och SF-12-skalan (BILAGA 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) under den preoperativa dagen och den 3:e postoperativa dagen (utskrivning från sjukhuset).

De kommer också att ta fram och analysera mängden blödning under operationen, operationstiden och peri- och postoperativa komplikationer.

Intrahospital uppföljning

Antikoagulation kommer att initieras med Heparin 5000 U.I subkutant 6 timmar efter det kirurgiska ingreppet, och väl på sjukhusområdet kommer kvantifieringen av drenovackkostnaden att påbörjas, en blodbiometri och administrering av intravenös analgesi kommer att begäras. Dagen efter det kirurgiska ingreppet kommer den första kirurgiska sårläkningen att utföras och patienten börjar gå assisterad av läkaren (detta representerar det normala postoperativa hanteringsprotokollet för patienten som genomgår en total knäprotes i vår tjänst).

Patientens utskrivning

Det kommer att skrivas ut med medicinsk indikation till patienten den tredje postoperativa dagen, om det inte finns någon typ av kontraindikation, med indikationer på utskrivning på recept och uppföljning av extern konsultation efter två veckor.