Perorální kyselina tranexamová vs. perorální kyselina aminokapronová ke snížení krevních ztrát a transfuze po totální náhradě kolena.

Pozadí

Totální endoprotéza kolenního kloubu je nejběžnějším ortopedickým výkonem v chirurgii kolenního kloubu pro léčbu degenerativních onemocnění, jako je OA a revmatoidní artritida (RA), s téměř 700 000 výkony provedenými v roce 2012 v USA. TKA často vede k významné ztrátě krve pooperačním způsobem, která se odhaduje na více než 1500 ml (Hart et al., 2014). Bylo hlášeno, že asi 20 až 50 % pacientů pod TKA vyžaduje transfuzi alogenní krve. I tak je transfuze spojena s vysokými náklady, vysokou mírou hemolytických a nehemolytických transfuzních reakcí, přenosem infekčních onemocnění, vysokým výskytem tekutinového přetížení a vyšší mírou pooperační morbidity a mortality. V předchozích studiích bylo uvedeno, že náklady spojené s transfuzí jednoho kulovitého balení dosahují 1200 dolarů (Bierbaum et al., 1999).

Kyselina tranexamová (AXA) a kyselina aminokapronová (EACA) jsou syntetické léky odvozené od lysinu, které kompetitivně inhibují lysinové receptory v plazminogenu a molekulách aktivujících plasmin, čímž zabraňují předčasnému rozpuštění sraženiny. Tyto mohou být podávány orálně, intravenózně nebo topicky. Předchozí studie systematických přehledů dospěly k závěru, že lokální a intravenózní formy kyseliny tranexamové významně snižují krvácení po TKA (Churchill et al., 2016).

Co se týče způsobů podání léků v intravenózní formě, byly během jeho podávání pozorovány případy těžké anafylaxe a/nebo septického šoku. Lokální forma s sebou nese teoretické riziko zvýšení výskytu periprotetických infekcí v důsledku kontaminace jehly a mohla by způsobit sepsi. Stejně tak nebyly ve studiích s dlouhodobým sledováním stanoveny účinky topické aplikace na dobu trvání cementu použitého v protéze.

Existují 3 formy podání kyseliny tranexamové (perorální, lokální a intravenózní), nicméně ideální způsob jejího podání zůstává kontroverzní. Yuan a kol. (2017) provedli studii porovnávající 3 cesty podání kyseliny tranexamové během totální náhrady unilaterálního primárního kolena, přičemž zjistili, že tyto tři cesty jsou účinné při snižování krevních ztrát a rychlosti transfuze. Stejně tak se orální způsob podání ukázal jako ekvivalentní nebo dokonce účinnější při celkové náhradě kolena a kyčle ke snížení krevních ztrát. Podobně z hlediska nákladů a přínosů se také ukázalo jako lepší.

Antifibrinolytika stabilizující sraženinu snižují peroperační krevní ztráty a potřebu transfuzí. Použití AXA se v poslední době stalo oblíbenou strategií realizovanou ortopedickými chirurgy za účelem snížení krevních ztrát a rychlosti transfuzí (Kim et al., 2014). Po odstranění pneumatického turniketu u totální náhrady kolenního kloubu (TKR) bylo popsáno zvýšení pooperačního krvácení, které je přičítáno aktivaci fibrinolytického systému v prvních hodinách po operaci (Jansen et al., 1999). Tento efekt je pozitivní tím, že snižuje riziko tromboembolické příhody spojené s ortopedickým výkonem, ale zvyšuje riziko pooperačního krvácení, což zvyšuje pravděpodobnost nutnosti transfuze (Spahn a Cassut, 2000).

Ke snížení krevních ztrát lze podávat léky, které snižují hyperfibrinolýzu (Spahn a Cassut, 2000). ATX a AAC jsou dva léky, které lze použít k prevenci perioperačních krevních ztrát u TKR a dalších ortopedických výkonů (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Perorální podávání antifibrinolytik snižuje riziko rozvoje anafylaxe, která se vyskytuje častěji při použití intravenózní cesty. U AXA bylo prokázáno, že jak intravenózní, tak perorální způsob podání je účinný při snižování krevních ztrát a rychlosti transfuze.

AAC je při podávání účinné antifibrinolytikum a je levnější než AXA, takže jeho použití orální cestou by kromě snížení nákladů na léčbu snížilo riziko anafylaktických reakcí. Jeho použití má průměrné náklady 2,70 dolarů na chirurgický zákrok v jeho intravenózní formě, ve srovnání se 40 dolary na operaci s použitím kyseliny tranexamové při totální náhradě kyčelního kloubu.

V současné době neexistují žádné srovnávací studie účinnosti kyseliny tranexamové a kyseliny aminokapronové podávané perorálně na snížení krvácivosti a transfuzního indexu u pacientů podstupujících totální náhradu kolenního kloubu.

HYPOTÉZA

Neexistují žádné významné rozdíly ve ztrátě krve, transfuzním indexu a hladinách hemoglobinu u pacientů podstupujících totální protézy kolena léčených perorálně kyselinou tranexamovou nebo kyselinou aminokapronovou.

CÍLE

Obecný cíl

1. Porovnat účinek perorálně podávané kyseliny aminokapronové jako hemostatika proti perorálně podávané kyselině tranexamové předoperačně a pooperačně u pacientů podstupujících elektivní operaci totální náhrady kolenního kloubu z důvodu primární osteoartrózy.

Specifické cíle

1. Výběr a randomizace pacientů.
2. Provedení operace totální náhrady kolenního kloubu a podání AAC nebo AXA podle randomizace a metodiky stanovené v tomto protokolu
3. Vytvoření protokolu pro perorální podávání kyseliny aminokapronové pro její použití jako hemostatika při elektivní operaci totální náhrady kolenního kloubu.
4. Stanovení krevní ztráty, transfuzního indexu, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, drenážní objem, pobyt v nemocnici, analogická vizuální škála, škála SF-12, tromboembolické komplikace a komplikace související s ranou mezi kyselinou tranexamovou a kyselinou aminokapronovou, obojí perorálně, v každou skupinu v časech před, peri a po operaci a statisticky je porovnat.
5. Určete a zaznamenejte možné komplikace a vedlejší účinky pozorované při užívání obou léků zahrnutých do studie.
6. Určete náklady a peněžní úspory spojené s podáváním každého léku.
7. Porovnání a statistická analýza výsledků mezi studijními skupinami.

5.- METODIKA

Typ studie: Kontrolovaná klinická studie.

Design studie: Experimentální, longitudinální, srovnávací, prospektivní a slepá.

Přibližná délka studia: 18 měsíců

Typ populace a velikost vzorku: Celkem bude zahrnuto 80 pacientů podstupujících elektivní operaci totální náhrady kolenního kloubu pro jednostrannou primární gonartrózu (40 pacientů na skupinu).

Místo vyšetřování: Pacienti se budou rekrutovat z poradny č. 15 Ortopedicko-traumatologické služby FN „Dr. José Eleuterio González „z U.A.N.L. a operace bude provedena na Chirurgickém terapeutickém oddělení v 5. patře Fakultní nemocnice U.A.N.L.

Randomizační režim: 80 zatavených obálek, ve kterých bude před zahájením studie připravena skupina, do které pacient patří. Pacient nebude znát skupinu, do které bude patřit, až do okamžiku odhalení konečných výsledků studie.

Metodika náboru: Každý pacient, který bude přijat k plánované operaci totální náhrady kolenního kloubu, bude pozván k dobrovolné účasti ve studii. Hlavní zkoušející nebo jeden ze spoluřešitelů bude odpovědný za důkladné vysvětlení podrobností studie, včetně jejích potenciálních přínosů a rizik, jakož i zodpovězení případných pochybností, pokud pacient souhlasí s účastí, bude požádán podepsat informovaný souhlas za přítomnosti dvou svědků a do klinického spisu bude učiněn záznam, kde bude evidováno jejich zařazení do studie, stejným způsobem bude kopie souhlasu předána pacientovi. Pro účely studie nebude nutné identifikovat pacienta, pouze jeho pohlaví a věk.

O implementaci protokolu pro nácvik hospodaření s podávanými léčivy bude v tomto protokolu informován primář anesteziologické služby, ošetřující personál a rezidenti anesteziologie. Studijní populace bude rozdělena do 2 skupin: 1. Skupina kyseliny tranexamové a 2. Skupina kyseliny aminokapronové s celkovým počtem 80 pacientů (40 pacientů na skupinu). Proces randomizace bude randomizován pomocí statistického softwaru.

Operace všech skupin budou prováděny stejnou operační technikou s totální kolenní protézou model Vanguard značky Biomet (Varšava, IN), stabilizovanou dříve. Pacienty budou operovat 3 subspecialisté na kloubní chirurgii kolene, profesoři Ortopedicko-traumatologické služby FN „Dr. José Eleuterio González „jako hlavní chirurg a jako chirurgickí asistenti, rezidentní lékaři ortopedie a traumatologie, kteří rotují přes kolenní modul nebo kloubní náhradu.

Chirurgická technika

Předchozí epidurální neuraxiální blok, profylaktická dávka antibiotika (Vancomycin 1 g IV rozpuštěný ve 250 ml 0,09% fyziologického roztoku NaCl, aby prošel za dvě hodiny, podaná 150 minut před chirurgickým zákrokem), pomocí turniketu při 100 mmHg nad systolický tlak pacienta a předchozího protokolu asepse a antisepse (mytí celé končetiny 2% chlorhexidinem po dobu 6 minut a duraprep® oblasti kolena bezprostředně před počáteční incizí) a umístění sterilních polí. Bude proveden insallový typ mediálního parapatellárního chirurgického přístupu a při nasazení dvoukomorové kolenní protézy bude dodržena konvenční operační technika.

Následně bude rána uzavřena vrstvami (pouzdro, podkožní buněčná tkáň a kůže) v obou skupinách. Umístí se 1/8 drenovack, fixuje se na kůži, který se na 1 hodinu sevře a 48 hodin po operaci se odstraní. Tromboprofylaxe bude zahájena nízkomolekulárním heparinem 6 hodin po ukončení operace. V pooperačním období budou transfundováni všichni pacienti s hladinami Hb nižšími než 8 mg/dl nebo s klinickými údaji anemického syndromu.

Protokol podávání léků:

Zapečetěná obálka bude otevřena v předoperační den, aby bylo identifikováno, do které experimentální skupiny pacient patří, a perorální podání léku bude zahrnuto do předoperačních indikací pacienta.

Každý pacient dostane 3 dávky léku k hodnocení podle skupiny, které odpovídá (1 předoperační dávka a 2 pooperační dávky). Protokol pro předoperační a pooperační podávání léků bude následující:

Léky: Kyselina tranexamová (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) nebo kyselina aminokapronová (Amikar, Wyeth), podle potřeby, budou podávány perorálně třikrát (pokaždé 2 tablety). V případě tablet aminocaproinco jsou každá 500 mg a v případě kyseliny tranexamové 650 mg každá.

První podání bude dvě hodiny před úvodem do anestezie, druhé 6 hodin po operaci a třetí 12 hodin po operaci. Vše perorálně zapít vodou. Léky budou podávány s objemem 40 ml vody.

Pro kyselinu aminokapronovou se podá celková dávka 3 gramy (6 tablet) rozdělená mezi 3 podání (po 1 gramu, tj. 2 tablety po 500 mg). Pro kyselinu aminokapronovou bude podána celková dávka 3,9 gramu (6 tablet) rozdělená mezi 3 podání (1,3 gramu každé, tj. 2 tablety po 650 mg).

Parametry k vyhodnocení

Budou získány obecné údaje pacienta: věk, pohlaví, váha, výška, body mass index a osobní anamnéza, doba vývoje kolenní artrózy a předchozí léčby, klasifikace osteoartrózy v Kellgreenově a Lawrenceově škále, femoro-tibiální úhel ( DODATEK 1). Předoperačně budou měřeny hladiny hemoglobinu a hematokritu. Stejně tak v 6 hodin ráno. (24, 48 a 72 hodin po operaci). Náklady na drenovack budou změřeny / vyčísleny v 6:00 (24 a 48 hodin po operaci). Rychlost transfuze bude měřena podle výše popsané hladiny hemoglobinu. Konečně funkční váhy; Analogická vizuální stupnice (EVA); ve 24, 48 a 72 hodinách a stupnice SF-12 (PŘÍLOHA 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) v předoperační den a 3. pooperační den (propuštění z nemocnice).

Budou také získávat a analyzovat množství krvácení během operace, operační čas a perioperační a pooperační komplikace.

Intranemocniční sledování

Antikoagulace bude zahájena subkutánně Heparinem 5000 U.I 6 hodin po chirurgickém zákroku a v místě hospitalizace bude zahájena kvantifikace drenovackových výdajů, bude požadována biometrie krve a podání nitrožilní analgezie. Den po chirurgickém výkonu bude provedeno první zhojení operační rány a pacient začne chodit za asistence lékaře (jedná se o běžný pooperační protokol u pacienta, který podstupuje totální náhradu kolenního kloubu v naší službě).

Výtok pacienta

Bude propuštěn ze zdravotní indikace pacientovi třetí pooperační den, není-li typ kontraindikace, s indikacemi propuštění v lékařském předpisu a následnou externí konzultací po dvou týdnech.