経口トラネキサム酸 vs. 経口アミノカプロン酸は、人工膝関節全置換術後の失血と輸血を減らします。

バックグラウンド

膝関節全置換術は、OA や関節リウマチ (RA) などの変性疾患の治療のための膝手術で最も一般的な整形外科手術であり、米国では 2012 年に約 700,000 件の手術が行われました。 TKA は、術後に 1500 ml を超えると推定される大量の失血をもたらすことがよくあります (Hart et al., 2014)。 TKA 患者の約 20 ～ 50% が同種血の輸血を必要とすることが報告されています。 それでも、輸血は高コスト、高率の溶血性および非溶血性輸血反応、感染症の伝染、体液過剰の発生率の高さ、および術後の罹患率と死亡率の高率に関連しています。 以前の研究では、単一の球状パッケージの輸血に関連する費用が 1200 ドルに達することが報告されています (Bierbaum et al., 1999)。

トラネキサム酸 (AXA) およびアミノカプロン酸 (EACA) は、プラスミノーゲンおよびプラスミン活性化分子のリジン受容体を競合的に阻害し、血栓の早期溶解を防ぐリジン由来の合成薬です。 これらは、経口、静脈内または局所的に投与することができます。 システマティック レビューに関する以前の研究では、トラネキサム酸の局所および静脈内投与により、TKA 後の出血が大幅に減少すると結論付けられています (Churchill et al., 2016)。

静脈内投与形態の薬物の投与経路に関しては、その投与中に重度のアナフィラキシーおよび/または敗血症性ショックの症例が観察されています。 局所的な形態は、針の汚染による人工装具周囲の感染率を増加させるという理論上のリスクを伴い、敗血症を引き起こす可能性があります。 同様に、プロテーゼに使用されるセメントの持続時間に対する局所適用の影響は、長期追跡調査による研究では決定されていません。

トラネキサム酸の投与には 3 つの形態 (経口、局所、静脈内) がありますが、理想的な投与経路については議論の余地があります。 元ら。 (2017) は、片側一次膝の全置換術中のトラネキサム酸の 3 つの投与経路を比較する研究を実施し、3 つの経路が失血と輸血の割合を減らすのに効果的であることを発見しました。 同様に、経口投与経路は、失血を減らすための膝と股関節の完全置換において同等またはそれ以上に効果的であることが証明されました. 同様に、費用対効果の観点からも優れていることが証明されています。

血栓を安定させる抗線維素溶解薬は、周術期の失血と輸血の必要性を減らします。 AXA の使用は、失血と輸血の割合を減らすために整形外科医によって実施される最近の一般的な戦略になっています (Kim et al., 2014)。 人工膝関節全置換術 (TKR) で空気式ターニケットを取り外した後、術後出血が増加することが報告されています。これは、手術後の最初の数時間での線溶系の活性化に起因すると考えられています (Jansen et al., 1999)。 この効果は、整形外科手術に伴う血栓塞栓症のリスクを軽減することでプラスになりますが、輸血が必要になる可能性を高める術後出血のリスクを高めます (Spahn and Cassut, 2000)。

血液の損失を減らすために、線溶亢進を抑える薬を投与することができます (Spahn and Cassut, 2000)。 ATX と AAC は、TKR やその他の整形外科手術における周術期失血を防ぐために使用できる 2 つの薬剤です (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997)。

抗線溶薬の経口投与は、静脈経路の使用でより頻繁に発生するアナフィラキシーを発症するリスクを減らします。 AXA については、静脈内および経口経路の両方が、失血と輸血の割合を減らすのに効果的であることが示されています。

AACは投与すると効果的な抗線維素溶解薬であり、AXAよりも安価であるため、経口経路で使用すると、治療費の削減に加えてアナフィラキシー反応のリスクが軽減されます. 人工股関節全置換術でトラネキサム酸を使用する場合、1 回の手術あたり 40 ドルであるのに対し、静脈内投与の場合は 1 回の手術あたり 2.70 ドルの平均費用がかかります。

現時点では、トラネキサム酸とアミノカプロン酸の経口投与による、人工膝関節全置換術を受ける患者の出血と輸血指数の減少に対する有効性を比較した研究はありません。

仮説

トラネキサム酸またはアミノカプロン酸の経口投与による人工膝関節置換術を受けている患者では、失血量、輸血指数、ヘモグロビン値に有意差はありません。

目的

一般的な目的

1. 原発性変形性関節症による人工膝関節全置換術の選択的手術を受ける患者において、術前および術後に投与された経口トラネキサム酸に対する止血剤としての経口アミノカプロン酸の効果を比較すること。

具体的な目的

1. 患者の選択と無作為化。
2. 無作為化およびこのプロトコルで確立された方法論に従って、人工膝関節全置換術およびAACまたはAXAの投与を行う
3. 人工膝関節全置換術の待機手術における止血剤としてアミノカプロン酸を経口投与するためのプロトコールの確立。
4. 失血量、輸血指数、ヘモグロビンおよびヘマトクリット値の低下、ドレナージ量、入院期間、類似視覚スケール、SF-12 スケール、血栓塞栓性合併症、およびトラネキサム酸とアミノカプロン酸の間の創傷に関連する合併症の測定。術前、周術期、および術後に確立された時間の各グループを統計的に比較します。
5. 研究に含まれる両方の薬の使用で観察された合併症と副作用の可能性を判断して記録します。
6. 各薬剤の投与に関連するコストと金銭的節約を決定します。
7. 研究グループ間の結果の比較と統計分析。

5.- 方法論

研究の種類: 対照臨床試験。

研究デザイン: 実験的、縦断的、比較的、前向きおよびブラインド。

おおよその調査期間: 18 か月

集団のタイプとサンプルサイズ：片側原発性膝関節症による人工膝関節全置換術の選択的手術を受けている合計80人の患者（グループあたり40人の患者）が含まれます。

調査場所：患者は大学病院整形外傷科の第15相談室「Dr. U.A.N.L. の José Eleuterio González 博士と手術は、U.A.N.L. の大学病院の 5 階にある外科治療部門で行われます。

無作為化モード: 研究開始前に、患者が属するグループが準備される 80 個の封印された封筒。 患者は、研究の最終結果が明らかになる瞬間まで、自分が属するグループを知りません。

募集方法：人工膝関節全置換術の選択的手術のために入院した各患者は、自発的に研究に参加するよう招待されます。 治験責任医師または共同治験責任医師の 1 人は、研究の潜在的な利点とリスクを含め、研究の詳細を徹底的に説明し、発生する可能性のある疑問に答える責任があります。患者が参加に同意した場合は、 2人の証人の存在下でインフォームドコンセントに署名し、同意書のコピーが患者に渡されるのと同じように、研究への参加が登録される臨床ファイルにメモが作成されます。 研究の目的上、患者を特定する必要はなく、性別と年齢のみを特定する必要があります。

麻酔サービスの責任者は、このプロトコルで投与される薬物の管理に関するトレーニングのプロトコルの実施について、看護スタッフおよび麻酔科のレジデントに通知されます。 研究集団は2つのグループに分けられます：1.トラネキサム酸グループと2.合計80人の患者を持つアミノカプロン酸グループ（グループあたり40人の患者）。 無作為化プロセスは、統計ソフトウェアによって無作為化されます。

すべてのグループの手術は同じ手術手技で行われ、以前に安定化された全人工膝関節モデル Vanguard、ブランド Biomet (ワルシャワ、IN) を使用します。 患者は、膝関節手術のサブスペシャリスト3名、大学病院の整形外科および外傷科の教授である「Dr. José Eleuterio González 氏は、「主要外科医として、また外科助手として、膝モジュールまたは関節置換術を担当する整形外科および外傷科の常駐医師です。

手術手技

以前の硬膜外神経軸ブロック、予防用量の抗生物質 (バンコマイシン 1 gr IV を 250 ml の 0.09% NaCl 生理溶液に溶解し、2 時間で通過するように、外科的処置の 150 分前に投与)患者および以前の無菌および消毒のプロトコル（2％クロルヘキシジンで四肢全体を6分間洗浄し、最初の切開の直前にduraprep®で膝の領域を洗浄）および滅菌野の配置。 インサル型の内側傍膝蓋骨外科的アプローチが実施され、2コンパートメント膝プロテーゼの配置のために従来の外科技術が続きます。

その後、両方のグループの層 (カプセル、皮下細胞組織および皮膚) によって創傷が閉じられます。 1/8 ドレノバックを皮膚に固定し、1 時間挟み、手術の 48 時間後に取り外します。 血栓予防は、手術終了の6時間後に低分子量ヘパリンで開始されます。 術後期間では、Hbレベルが8 mg / dl未満のすべての患者または貧血症候群の臨床データを持つすべての患者が輸血されます。

薬物投与プロトコル:

密封された封筒は、患者がどの実験グループに属しているかを識別するために術前日に開かれ、薬物の経口投与は患者の術前適応症に含まれます。

各患者は、対応するグループに応じて評価される薬物の3回の投与を受けます（1回の術前投与と2回の術後投与）。 薬物の術前および術後投与のプロトコルは次のとおりです。

薬物療法：トラネキサム酸（Lysteda、Pierre Fabre Mexico）またはアミノカプロン酸（Amikar、Wyeth）を適宜、3 回経口投与します（各回 2 錠投与）。 アミノカプロインコ錠は1錠500mg、トラネキサム酸は650mgです。

最初の投与は麻酔導入の 2 時間前、2 回目は手術後 6 時間、3 回目は手術後 12 時間です。 すべて水を飲みながら経口投与します。 薬は40mlの水で投与されます。

アミノカプロン酸については、3回の投与（それぞれ1グラム、すなわち500mgの2錠）に分けて3グラム（6錠）の総用量を投与する。 アミノカプロン酸については、3回の投与（それぞれ1.3グラム、すなわち650mgの2錠）に分けて3.9グラム（6錠）の総用量を投与する。

評価するパラメータ

患者の一般的なデータが得られます：年齢、性別、体重、身長、ボディマス指数と個人歴、変形性膝関節症の発生時間と以前の治療、ケルグリーンとローレンススケールでの変形性関節症の分類、大腿脛骨角度（付録1）。 術前のヘモグロビンとヘマトクリットのレベルが測定されます。 また、午前6時に (術後24時間、48時間、72時間)。 ドレノバックの費用は、午前 6 時に測定/定量化されます (手術後 24 時間および 48 時間)。 輸血速度は、前述のヘモグロビンのレベルに従って測定されます。 最後に機能スケールです。類似視覚スケール (EVA); 24、48、72 時間および SF-12 スケール (ANNEX 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998)そして術後3日目（退院）。

彼らはまた、手術中の出血量、手術時間、手術前後の合併症を取得して分析します。

院内フォローアップ

抗凝固療法は、外科的処置の6時間後にヘパリン5000 UIを皮下に開始し、入院エリアに入ると、ドレノバック費用の定量化が開始され、血液バイオメトリーと静脈内鎮痛剤の投与が要求されます。 外科的処置の翌日、最初の外科的創傷治癒が行われ、患者は医師の支援を受けて歩行を開始します (これは、当社のサービスで膝関節全置換術を受ける患者の通常の術後管理プロトコルを表します)。

患者の退院

禁忌の種類がなければ、術後3日目に医師の指示により退院し、処方箋に退院の指示があり、2週間後に外部相談でフォローアップされます。