Пероральная транексамовая кислота по сравнению с пероральной аминокапроновой кислотой для снижения кровопотери и переливания крови после полной замены коленного сустава.

Задний план

Тотальное эндопротезирование коленного сустава является наиболее распространенной ортопедической процедурой в хирургии коленного сустава для лечения дегенеративных заболеваний, таких как ОА и ревматоидный артрит (РА): в 2012 году в США было выполнено около 700 000 процедур. ТКА часто приводит к значительной послеоперационной кровопотере, которая оценивается более чем в 1500 мл (Hart et al., 2014). Сообщалось, что от 20 до 50% пациентов с ТКА нуждаются в переливании аллогенной крови. Тем не менее, переливание связано с высокой стоимостью, высокой частотой гемолитических и негемолитических трансфузионных реакций, передачей инфекционных заболеваний, высокой частотой перегрузки жидкостью и более высокими показателями послеоперационной заболеваемости и смертности. В предыдущих исследованиях сообщалось, что стоимость переливания одной шаровидной упаковки достигает 1200 долларов (Bierbaum et al., 1999).

Транексамовая кислота (AXA) и аминокапроновая кислота (EACA) представляют собой синтетические препараты, полученные из лизина, которые конкурентно ингибируют лизиновые рецепторы в молекулах, активирующих плазминоген и плазмин, предотвращая преждевременное растворение сгустка. Их можно вводить перорально, внутривенно или местно. Предыдущие исследования систематических обзоров пришли к выводу, что формы транексамовой кислоты для местного и внутривенного введения значительно уменьшают кровотечение после ТКА (Churchill et al., 2016).

Что касается путей введения препаратов внутривенной формы, то при их введении наблюдались случаи тяжелой анафилаксии и/или септического шока. Местная форма несет в себе теоретический риск увеличения частоты перипротезных инфекций из-за загрязнения иглы и может вызвать сепсис. Точно так же влияние местного применения на срок службы цемента, используемого в протезе, не определялось в исследованиях с длительным наблюдением.

Существует 3 формы введения транексамовой кислоты (пероральная, местная и внутривенная), однако вопрос об идеальном пути ее введения остается спорным. Юань и др. (2017) провели исследование, сравнивающее 3 пути введения транексамовой кислоты во время тотальной замены одностороннего основного коленного сустава, и обнаружили, что эти три пути эффективны для снижения кровопотери и скорости переливания. Таким же образом пероральный путь введения оказался эквивалентным или даже более эффективным при полной замене коленного и тазобедренного суставов для уменьшения кровопотери. Точно так же с точки зрения затрат и выгод он также оказался превосходным.

Стабилизируя сгусток, антифибринолитики уменьшают периоперационную кровопотерю и потребность в трансфузиях. Использование AXA в последнее время стало популярной стратегией, применяемой хирургами-ортопедами для снижения кровопотери и частоты переливаний (Kim et al., 2014). Описано увеличение послеоперационного кровотечения после снятия пневматического жгута при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТКР), что связывают с активацией фибринолитической системы в первые часы после операции (Jansen et al., 1999). Этот положительный эффект заключается в снижении риска тромбоэмболических осложнений, связанных с ортопедической процедурой, однако он увеличивает риск послеоперационного кровотечения, что повышает вероятность необходимости переливания крови (Spahn and Cassut, 2000).

Лекарства, уменьшающие гиперфибринолиз, можно назначать для уменьшения кровопотери (Spahn and Cassut, 2000). АТХ и ААС — два препарата, которые можно использовать для предотвращения периоперационной кровопотери при ТКР и других ортопедических вмешательствах (Yamasaki et al., 2005, Bennett-Guerrero et al., 1997).

Пероральное введение антифибринолитических препаратов снижает риск развития анафилаксии, которая чаще возникает при внутривенном введении. Для AXA было показано, что как внутривенный, так и пероральный пути введения эффективны для снижения кровопотери и скорости переливания.

AAC является эффективным антифибринолитиком при введении и дешевле, чем AXA, поэтому его пероральное применение снижает риск анафилактических реакций в дополнение к снижению стоимости лечения. Средняя стоимость его использования составляет 2,70 доллара за хирургическую операцию при внутривенной форме по сравнению с 40 долларами за операцию с использованием транексамовой кислоты при тотальной замене тазобедренного сустава.

На данный момент нет сравнительных исследований эффективности транексамовой кислоты и аминокапроновой кислоты при пероральном введении для снижения кровоточивости и трансфузионного индекса у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава.

ГИПОТЕЗА

Нет существенных различий в кровопотере, трансфузионном индексе и уровне гемоглобина у пациентов, перенесших полные протезы коленного сустава, получавших транексамовую кислоту или аминокапроновую кислоту перорально.

ЦЕЛИ

Общая цель

1. Сравнить действие пероральной аминокапроновой кислоты в качестве кровоостанавливающего средства с пероральной транексамовой кислотой, вводимой до и после операции у пациентов, перенесших плановую операцию тотального эндопротезирования коленного сустава по поводу первичного остеоартроза.

Конкретные цели

1. Отбор и рандомизация пациентов.
2. Выполнение тотальной операции по замене коленного сустава и введение AAC или AXA в соответствии с рандомизацией и методологией, установленной в этом протоколе.
3. Установление протокола для перорального введения аминокапроновой кислоты для ее использования в качестве гемостатического средства при плановой хирургии тотального эндопротезирования коленного сустава.
4. Определение кровопотери, трансфузионного индекса, снижения уровня гемоглобина и гематокрита, объема дренажа, пребывания в стационаре, аналогичной визуальной шкалы, шкалы SF-12, тромбоэмболических осложнений и осложнений, связанных с раной между транексамовой кислотой и аминокапроновой кислотой, как перорально, так и в каждую группу в пред-, пери- и послеоперационное установленное время и сравните их статистически.
5. Определите и запишите возможные осложнения и побочные эффекты, наблюдаемые при применении обоих препаратов, включенных в исследование.
6. Определите затраты и экономию денежных средств, связанных с введением каждого препарата.
7. Сравнение и статистический анализ результатов между группами исследования.

5.- МЕТОДОЛОГИЯ

Тип исследования: контролируемое клиническое исследование.

Дизайн исследования: экспериментальное, лонгитюдное, сравнительное, проспективное и слепое.

Приблизительная продолжительность исследования: 18 месяцев

Тип популяции и размер выборки. Всего будет включено 80 пациентов, перенесших плановую операцию тотального эндопротезирования коленного сустава по поводу одностороннего первичного гонартроза (по 40 пациентов в группе).

Место проведения исследования: Пациенты будут набраны из Консультации №15 Службы ортопедии и травматологии Университетской клиники «Доктор В. Хосе Элеутерио Гонсалес из U.A.N.L., и операция будет проведена в отделении хирургической терапии на 5-м этаже университетской больницы U.A.N.L.

Режим рандомизации: 80 запечатанных конвертов, в которых будет подготовлена ​​группа, к которой принадлежит пациент, до начала исследования. Пациент не будет знать, к какой группе он будет принадлежать, до момента раскрытия окончательных результатов исследования.

Методология набора: каждый пациент, госпитализированный для плановой операции тотального эндопротезирования коленного сустава, будет добровольно приглашен для участия в исследовании. Главный исследователь или один из соисследователей будет нести ответственность за подробное объяснение деталей исследования, включая его потенциальные преимущества и риски, а также ответы на любые сомнения, которые могут возникнуть, если пациент согласится участвовать, их спросят подписать информированное согласие в присутствии двух свидетелей и сделать отметку в истории болезни, где будет зарегистрировано их включение в исследование, так же копия согласия будет выдана пациенту. Для целей исследования не потребуется идентифицировать пациента, только его пол и возраст.

Начальник службы анестезиологии будет проинформирован о реализации протокола по обучению обращению с препаратами, которые будут вводиться в соответствии с этим протоколом, для среднего медицинского персонала и резидентов отделения анестезиологии. Исследуемая популяция будет разделена на 2 группы: 1. Группа транексамовой кислоты и 2. Группа аминокапроновой кислоты, в общей сложности 80 пациентов (40 пациентов в группе). Процесс рандомизации будет рандомизирован с помощью статистического программного обеспечения.

Операции во всех группах будут выполняться с использованием одинаковой хирургической техники с использованием тотального протеза коленного сустава модели Vanguard марки Biomet (Варшава, Индиана), ранее стабилизированного. Пациентов будут оперировать 3 узких специалиста по хирургии суставов коленного сустава, профессора службы ортопедии и травматологии университетской клиники «Dr. Хосе Элеутерио Гонсалес «в качестве главного хирурга и в качестве хирургических ассистентов, врачей-резидентов ортопедии и травматологии, которые вращаются через коленный модуль или замену сустава.

Хирургическая техника

Предыдущая эпидуральная нейроаксиальная блокада, профилактическая доза антибиотика (ванкомицин 1 г в/в, растворенный в 250 мл 0,09% физиологического раствора NaCl для прохождения через два часа, вводится за 150 минут до операции), наложение жгута на 100 мм рт. пациент и предыдущий протокол асептики и антисептики (промывание 2% хлоргексидином всей конечности в течение 6 минут и duraprep® области колена непосредственно перед первоначальным разрезом) и размещение стерильных полей. Будет выполнен медиальный парапателлярный хирургический доступ внутреннего типа, а для установки двухкамерного коленного протеза будет использоваться обычная хирургическая техника.

В последующем рана будет закрыта послойно (капсула, подкожная клетчатка и кожа) в обеих группах. Устанавливается дреновак размером 1/8, фиксируется к коже, защемляется на 1 час и удаляется через 48 часов после операции. Тромбопрофилактика будет начата низкомолекулярным гепарином через 6 часов после окончания операции. В послеоперационном периоде всем больным с уровнем гемоглобина менее 8 мг/дл или с клиническими данными анемического синдрома будет проведено переливание крови.

Протокол введения препарата:

Запечатанный конверт будет открыт в предоперационный день, чтобы определить, к какой экспериментальной группе принадлежит пациент, и пероральное введение лекарства будет включено в предоперационные показания пациента.

Каждый пациент получит 3 дозы препарата для оценки в соответствии с группой, которой он соответствует (1 предоперационная доза и 2 послеоперационные дозы). Протокол предоперационного и послеоперационного введения препаратов будет следующим:

Лекарства: транексамовую кислоту (Lysteda, Pierre Fabre Mexico) или аминокапроновую кислоту (Amikar, Wyeth), в зависимости от ситуации, вводят перорально три раза (по 2 таблетки каждый раз). В случае аминокапроновой таблетки по 500 мг каждая, а в случае транексамовой кислоты - по 650 мг каждая.

Первое введение будет за два часа до индукции анестезии, второе через 6 часов после операции и третье через 12 часов после операции. Все перорально, запивая водой. Лекарства будут вводиться с объемом 40 мл воды.

Для аминокапроновой кислоты будет введена общая доза 3 грамма (6 таблеток), разделенная между 3 введениями (по 1 грамму каждое, т.е. 2 таблетки по 500 мг). Для аминокапроновой кислоты будет введена общая доза 3,9 грамма (6 таблеток), разделенная на 3 введения (по 1,3 грамма каждое, т.е. 2 таблетки по 650 мг).

Оцениваемые параметры

Будут получены общие данные пациента: возраст, пол, вес, рост, индекс массы тела и личный анамнез, время развития остеоартроза коленного сустава и предшествующее лечение, классификация остеоартрита по шкале Келлгрина и Лоуренса, бедренно-большеберцовый угол ( ПРИЛОЖЕНИЕ 1). Перед операцией будут измерены уровни гемоглобина и гематокрита. А также в 6 утра. (24, 48 и 72 часа после операции). Расходы на дреновак будут измеряться/определяться количественно в 6:00 (через 24 и 48 часов после операции). Скорость переливания будет измеряться в соответствии с уровнем гемоглобина, описанным ранее. Наконец, функциональные весы; Аналоговая визуальная шкала (EVA); через 24, 48 и 72 часа и по шкале SF-12 (ПРИЛОЖЕНИЕ 2) (Vilalgut et al., 2005; Alonso et al., 1998; Ware et al., 1996; Gandek et al., 1998) в предоперационный день и на 3-и сутки после операции (выписка из стационара).

Они также получат и проанализируют объем кровотечения во время операции, время операции и пери- и послеоперационные осложнения.

Внутрибольничное наблюдение

Антикоагулянтная терапия будет начата с помощью гепарина 5000 ЕД подкожно через 6 часов после хирургической процедуры, а после прибытия в зону госпитализации начнется количественная оценка расхода дреновак, будет запрошена биометрия крови и введение внутривенной анальгезии. На следующий день после хирургической процедуры будет проведено первое хирургическое заживление раны, и пациент начнет ходить с помощью врача (это представляет собой обычный протокол послеоперационного ведения пациента, перенесшего тотальную замену коленного сустава в нашей службе).

Выписка пациента

Выписывается по врачебным показаниям больному на третьи послеоперационные сутки, при отсутствии вида противопоказаний, с показаниями к выписке по врачебному назначению и последующим выездным консилиумом через две недели.