提高尼泊尔 HIV 阳性个体的药物收集门诊出勤率

背景 抗逆转录病毒疗法 (ART) 已成为 HIV 流行背景下的游戏规则改变者。 得益于 ART，从 2005 年到 2015 年，与 HIV 相关的死亡人数下降了 45%。 此外，ART 对 HIV 阳性人群的生活产生了双重积极影响。 首先，它延长了艾滋病毒阳性者的预期寿命并改善了他们的生活质量。 其次，它防止了人口中的新感染。

然而，ART 的成功在很大程度上取决于 HIV 阳性个体对它的高度依从性。 这包括出于各种目的的门诊就诊。 在 HIV 阳性个体中服用抗逆转录病毒 (ARV) 药丸、监测治疗结果和治疗机会性感染是必要的。 其中，抗逆转录病毒药丸回升是ART门诊就诊的主要原因。

当 HIV 阳性个体错过他们的门诊就诊时，可能会产生三种负面后果。 首先，它会直接损害他们的服药依从性。 其次，艾滋病毒耐药性和治疗失败可能会增加。 最后，HIV 阳性个体的死亡率可能会增加。 此外，错过门诊就诊增加了卫生系统的经济负担。 然而，无论是在高收入国家还是低收入国家，都有相当一部分 HIV 阳性的人错过了预定的 ARV 药片就诊时间。

提高药丸的门诊就诊率仍然是 ART 计划面临的主要挑战之一。 世界卫生组织 (WHO) 建议根据 HIV 耐药性的早期预警指标，按时服用 90% 以上的 ARV 药物。 然而，在 2012 年，全球超过 30% 的 ART 诊所没有达到 WHO 及时领取 ARV 药片的目标。

在低收入国家，实现世卫组织的药丸增产目标更具挑战性。 例如，在撒哈拉以南非洲地区，59% 至 83% 的 ART 诊所无法实现世卫组织按时取药的目标。 同样，在六个亚洲国家中，接受研究的 1048 家诊所中没有一家能够达到世卫组织的目标。

在 HIV 阳性个体中，使用手机可以提高门诊取药率。 手机一般有两种使用方式。 首先，语音呼叫用于提醒 HIV 阳性个体他们安排的临床预约。 其次，向 HIV 阳性者发送一条短消息，提醒他们他们的约会。 那些收到手机提醒的人定期去诊所就诊的可能性是那些没有收到此类提醒的人的两倍。 特别是，手机提醒已显示出积极的效果，可以提高低收入地区就诊药丸的就诊率。

尼泊尔属于低收入国家，也面临着类似的问题。 2015 年，估计约有 39,000 人感染了 HIV，而 ART 的覆盖率仅限于符合条件的总人数的 31.5%。 同年，只有 32% 的 HIV 阳性者定期到诊所领取 ARV 药片。 他们面临定期就诊的障碍，例如缺乏家庭支持、通勤时间长、缺乏 ART 知识以及不参与支持计划。

为了改善艾滋病毒阳性者的健康状况，尼泊尔政府 (GoN) 在国家层面做出了重大决定。 免费 ART 服务是最主要的。 它包括免费的 ARV 药物和护理包，包括随访、结核病筛查、异烟肼预防性治疗、社区和家庭护理。 GoN 于 2004 年在加德满都 Teku 的 Sukra Raj 热带和传染病控制医院发起了免费 ART 服务。 自首次启动以来，ART 服务已通过位于非政府和政府医疗机构的 60 多家 ART 诊所提供。 从2017年开始，尼泊尔也启动了世卫组织推荐的“即测即治”战略，旨在到2020年实现90-90-90目标，到2030年终结艾滋病流行。 然而，在改善 ARV 药丸的吸收方面所做的努力有限。 因此，迫切需要有效的策略来提高 ARV 药物的按时提取率。

与其他国家一样，潜在策略之一是在尼泊尔有效使用手机。 进入21世纪以来，手机的使用非常广泛，其覆盖率已超过总人口的100%。 2016 年，尼泊尔拥有 2790 万移动电话用户，而人口为 2650 万。 在这样的背景下，手机提醒可以有效地提高艾滋病病毒感染者的就诊率。 然而，此类干预措施的有效性几乎没有通过随机对照试验进行检验。 本研究评估了在尼泊尔实施测试和治疗策略后，手机提醒干预对提高抗逆转录病毒药物的门诊出勤率和接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒阳性个体的药物依从性的有效性。

方法 研究设计 本研究是一项双臂随机对照试验，以 HIV 阳性者为随机分组。 分配比例为1:1。

样本和环境 2016 年，尼泊尔有 63 家 ART 诊所在运作。 在 63 家诊所中，有 18 家诊所拥有 CD4 细胞检测设施。 截至 2017 年 5 月，约有 12,000 名艾滋病毒阳性者正在使用这些服务。 这项研究将在尼泊尔加德满都、Rupandehi、Banke、Kailali 和 Kanchanpur 地区的公共 ART 诊所进行。

所有研究诊所都隶属于尼泊尔卫生部。 根据所有这些目标 ART 诊所的信息，到 2017 年 5 月，约有 7000 名 HIV 阳性者正在接受 ART 服务。

本研究将于2017年11月至2018年5月进行。 这些 HIV 阳性个体将被随访六个月。

样本量 门诊就诊率是本研究的主要结果变量。 根据之前的研究，我假设常规门诊就诊率为 33%。 如果干预将比率从 33% 提高到 48%（约 15 个百分点），则需要约 370 名 HIV 阳性个体（干预组 185 名和对照组 185 名）拒绝不存在差异的原假设在随访期结束时干预组和对照组之间。 为了弥补失访和缺失数据，我将总共招募 600 名 HIV 阳性个体（干预：300 名，对照：300 名）。 我还假设了 95% 的置信区间和 80% 的检验功效。

入组程序 首先，将根据病历评估资格标准，并邀请所有符合条件的 HIV 阳性者参加试验。 接下来，将征求每个 HIV 阳性个体的书面同意，然后他们将被纳入研究。 登记将在每个 ART 诊所进行。

随机化和分配隐藏 ART 号码被称为 HIV 阳性个体的患者识别号码，它们将在本研究中使用以保持匿名。 试验助理将收集 HIV 阳性个体的 ART 编号。 在这项研究中，他们的 ART 编号将转换为唯一的试验身份编号，以维护试验的机密性。 收集背景信息后，独立研究人员将随机分配试验标识号。 HIV 阳性个体将使用计算机随机数发生器（1:1 随机化）随机分配到干预组或对照组。

盲法 这项研究将是一项双盲随机对照试验。 HIV 阳性个体对分配组不知情。 此外，那些提供干预的人将不知道分配情况。

干预组和对照组将接受类似的干预策略。 只是干预的内容会有所不同。 因此，HIV 阳性者很难判断他们是否正在接受干预或控制。 结果评估员将通过使用试验标识号隐藏每个 HIV 阳性个体的分配。 只有主要研究人员才能完全访问所有信息。

干预措施

干预臂：

HIV 阳性者将按照国家 ART 指南接受标准的 HIV 护理。 此外，干预组还会接到手机电话。 手机提醒将在他们预定的取药预约前两天进行。 训练有素的研究助理会提醒他们他们预定的诊所预约取药。 如果第一次电话未接，将在同一天内拨打第二次电话，如果第二次电话也未接听，则将在次日进行最后一次电话接听。 干预将在六个月内完成。 结果评估员不会参与电话通话。

控制臂：

对照组还将按照国家 ART 指南接受标准的 HIV 护理，并通过电话对他们进行健康生活教育。 每个月会打一次电话。

退出研究 HIV 阳性个体将获得在任何阶段退出该试验的充分权利。 但是，将向他们询问退出的原因，并将适当地记录下来。

在干预之前将进行混合方法（横断面研究和深入访谈）研究。

结果评估 结果数据将从保存在 ART 诊所的 HIV 阳性个体的医疗记录中获得。 将通过电话采访收集 ART 药物依从性数据。 我将使用广义估计方程测量手机提醒干预对门诊出勤率和药物依从性的影响。 将使用访调员管理的、预先测试的问卷来收集数据。

训练有素的研究助理将以编码形式评估和收集与结果相关的数据。 这些研究助理将不参与干预实施。 收集的数据将输入 EpiData 软件版本 3.1（丹麦 EpiData 协会）。

我将为研究助理进行数据收集方面的培训。 培训内容包括伦理问题、数据收集以及与 HIV 阳性者的沟通。

数据分析 HIV 阳性个体的背景特征将使用卡方检验或 Fisher 精确检验在干预组和对照组之间进行比较。 这些检验将用于比较比例，学生 t 检验将用于比较均值。 主要数据分析将按照意向性治疗原则进行。 相关的多重插补方法将应用于完全缺失的与主要和次要结果相关的数据。 HIV 阳性个体在试验中的保留将通过工具变量方法来测量。 我将使用显着性水平为 5% 的双侧检验执行所有分析。 STATA 软件版本 13.1（美国德克萨斯州大学城）将用于数据分析。

伦理考虑 将首先寻求东京大学研究伦理委员会和尼泊尔尼泊尔卫生研究委员会的伦理批准。 此外，还将获得各研究医院的书面批准。 书面知情同意书将全部征求每个 HIV 阳性个体的意见。

HIV 阳性个体将被赋予在干预的任何阶段退出该试验的充分权利。 但是，将向他们询问退出的原因，并将适当地记录下来。