Melhorando o comparecimento à clínica para coleta de medicamentos entre indivíduos HIV positivos no Nepal

Antecedentes A terapia anti-retroviral (ART) tem sido um divisor de águas no contexto da epidemia de HIV. De 2005 a 2015, as mortes relacionadas ao HIV caíram 45% graças ao TARV. Além disso, o TARV produziu um impacto positivo duplo na vida das populações soropositivas. Primeiro, aumentou a expectativa de vida e melhorou a qualidade de vida dos indivíduos HIV positivos. Em segundo lugar, evitou novas infecções na população.

No entanto, o sucesso da TARV depende fortemente da alta adesão dos indivíduos soropositivos a ela. Isso inclui atendimento clínico para diversos fins. É necessário entre os indivíduos HIV positivos a coleta de suas pílulas antirretrovirais (ARV), o monitoramento dos resultados do tratamento e o tratamento de suas infecções oportunistas. Entre eles, a coleta de comprimidos de ARV é o principal motivo para o comparecimento à clínica de TARV.

Três consequências negativas podem ocorrer quando os indivíduos HIV positivos faltam aos atendimentos na clínica. Primeiro, pode prejudicar diretamente a adesão à medicação. Em segundo lugar, a resistência aos medicamentos para o HIV e a falha no tratamento podem aumentar. Finalmente, a mortalidade pode aumentar entre indivíduos HIV-positivos. Além disso, os atendimentos clínicos perdidos aumentam o ônus econômico para o sistema de saúde. No entanto, tanto em países de alta como de baixa renda, proporções significativas de indivíduos HIV-positivos faltam às consultas agendadas para a coleta de comprimidos ARV.

Melhorar o comparecimento à clínica para coleta de pílulas continua sendo um dos principais desafios dos programas de ART. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mais de 90% dos comprimidos de ARV sejam coletados de acordo com os indicadores de alerta precoce de resistência aos medicamentos para HIV. No entanto, em 2012, em todo o mundo, mais de 30% das clínicas de TARV não atingiram a meta da OMS de coleta oportuna de comprimidos ARV.

Alcançar a meta de coleta de pílulas da OMS é mais desafiador em países de baixa renda. Por exemplo, na África Subsaariana, 59 a 83% das clínicas de ART não conseguiram atingir a meta da OMS de coleta de pílulas no horário. Da mesma forma, entre seis países asiáticos, nenhuma das 1.048 clínicas sob o estudo conseguiu atingir a meta da OMS.

Entre os indivíduos HIV positivos, o comparecimento à clínica para coleta de comprimidos pode ser melhorado com o uso de telefones celulares. Os telefones celulares são geralmente usados ​​de duas maneiras. Primeiro, uma chamada de voz é usada para lembrar os indivíduos HIV positivos sobre suas consultas clínicas agendadas. Em segundo lugar, uma mensagem curta é enviada aos indivíduos soropositivos para lembrá-los de suas consultas. Aqueles que recebem lembretes por telefone celular têm duas vezes mais chances de frequentar suas clínicas regularmente do que aqueles que não receberam tais lembretes. Particularmente, os lembretes de telefone celular mostraram efeitos positivos para melhorar o comparecimento à clínica para coleta de pílulas em ambientes de baixa renda.

O Nepal pertence a um país de baixa renda e também enfrenta um problema semelhante. Em 2015, estimou-se que aproximadamente 39.000 pessoas viviam com HIV, e a cobertura de TARV foi limitada a apenas 31,5% do total de pessoas elegíveis. No mesmo ano, apenas 32% dos indivíduos HIV positivos compareceram regularmente às clínicas para retirada de comprimidos ARV. Eles enfrentaram barreiras para frequentar clínicas regulares, como falta de apoio familiar, longo tempo de deslocamento, falta de conhecimento sobre TARV e não participação em programas de apoio.

Para melhorar o estado de saúde dos indivíduos seropositivos, o Governo do Nepal (GoN) tomou decisões importantes a nível nacional. Os serviços gratuitos de ART eram os primordiais. Consiste em medicamentos ARV gratuitos e pacote de cuidados, incluindo acompanhamento, triagem de tuberculose, terapia preventiva com isoniazida, cuidados comunitários e domiciliares. O GoN iniciou o serviço gratuito de ART em 2004 no Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Desde o primeiro início, os serviços de TARV foram prestados através de mais de 60 clínicas de TARV localizadas em unidades de saúde governamentais e não governamentais. A partir de 2017, o Nepal também iniciou uma estratégia de testar e tratar recomendada pela OMS para atingir as metas 90-90-90 até 2020 e acabar com a epidemia de AIDS até 2030. No entanto, esforços limitados foram feitos para melhorar a coleta de pílulas ARV. Portanto, estratégias efetivas são urgentemente necessárias para melhorar a coleta pontual dos comprimidos ARV.

Como em outros países, uma das estratégias potenciais é usar telefones celulares de forma eficaz no Nepal. Os telemóveis têm sido muito utilizados desde o início do século XXI, e a sua cobertura ultrapassou os 100% em relação à população total. Em 2016, o Nepal tinha 27,9 milhões de usuários de telefones celulares, contra uma população de 26,5 milhões. Nesse contexto, lembretes por telefone celular podem ser eficazes para melhorar o comparecimento à clínica entre indivíduos HIV positivos. No entanto, a eficácia de tais intervenções mal permanece examinada por meio de um ensaio controlado randomizado. Este estudo avalia a eficácia da intervenção de lembrete de telefone celular na melhoria do comparecimento à clínica para retirada de pílulas ARV e adesão à medicação entre indivíduos HIV positivos em TARV após a implementação da estratégia de testar e tratar no Nepal.

Métodos Desenho do estudo Este estudo é um estudo randomizado controlado de dois braços com uma pessoa HIV positiva como unidade de randomização. A proporção de alocação será de 1:1.

Amostra e ambiente Em 2016, 63 clínicas de ART estavam funcionando no Nepal. Das 63 clínicas, 18 clínicas têm uma unidade de teste de células CD4. Em maio de 2017, cerca de 12.000 indivíduos HIV positivos acessavam esses serviços. Este estudo será realizado em clínicas públicas de ART nos distritos de Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali e Kanchanpur, no Nepal.

Todas as clínicas do estudo estão sob o Ministério da Saúde do Nepal. De acordo com as informações de todas essas clínicas de TARV alvo, cerca de 7.000 indivíduos HIV positivos estavam acessando os serviços de TARV em maio de 2017.

Este estudo será realizado de novembro de 2017 a maio de 2018. Esses indivíduos HIV-positivos serão acompanhados por seis meses.

Tamanho da amostra A frequência clínica é a principal variável de desfecho neste estudo. Com base no estudo anterior, assumi uma taxa de frequência clínica regular de 33%. Se a intervenção aumentasse a taxa de 33% para 48% (aproximadamente 15 pontos percentuais), então cerca de 370 indivíduos HIV positivos, 185 no grupo de intervenção e 185 no grupo de controle, seriam obrigados a rejeitar a hipótese nula de que não existe diferença entre a intervenção e o grupo de controle no final do período de acompanhamento. Para compensar a perda de acompanhamento e dados perdidos, recrutarei 600 indivíduos HIV positivos no total (intervenção: 300 e controle: 300). Também assumi 95% de intervalo de confiança e 80% de poder do teste.

Procedimento de inscrição Inicialmente, os critérios de elegibilidade serão avaliados com base nos prontuários, e todos os indivíduos soropositivos elegíveis serão convidados a participar do estudo. Em seguida, será solicitado o consentimento por escrito de cada indivíduo HIV positivo e, em seguida, eles serão incluídos no estudo. A inscrição terá lugar em cada clínica de ART.

Randomização e ocultação de alocação Os números de ART são conhecidos como números de identificação do paciente para indivíduos HIV positivos e serão usados ​​neste estudo para manter o anonimato. Os assistentes do ensaio coletarão os números de TARV de indivíduos HIV-positivos. Neste estudo, seus números de ART serão convertidos em números de identidade de estudo exclusivos para manter a confidencialidade no estudo. Um pesquisador independente randomizará os números de identidade do estudo após coletar as informações básicas. Indivíduos HIV positivos serão randomizados para o grupo de intervenção ou para o grupo de controle usando um gerador de números aleatórios de computador (randomização 1:1).

Cegamento Este estudo será um RCT duplo-cego. Indivíduos HIV positivos serão cegos para o grupo de alocação. Além disso, aqueles que realizam a intervenção não terão acesso à alocação.

Grupos de intervenção e controle receberão estratégias de intervenção semelhantes. Apenas o conteúdo das intervenções será diferente. Portanto, é difícil para os indivíduos HIV positivos dizerem se estão recebendo intervenção ou controle. O avaliador de resultados será mascarado para a alocação de cada indivíduo HIV positivo usando números de identificação do estudo. Somente o pesquisador principal terá acesso completo a todas as informações.

Intervenções

Braço de intervenção:

Indivíduos HIV-positivos receberão o tratamento padrão de HIV seguindo as diretrizes nacionais de ART. Além disso, o grupo de intervenção receberá ligações de celular. Um lembrete por telefone celular será feito dois dias antes do horário agendado para a retirada dos comprimidos. Assistentes de pesquisa treinados irão lembrá-los de sua consulta clínica agendada para coleta de comprimidos. Se a primeira chamada for perdida, a segunda chamada será feita no mesmo dia, se a segunda chamada também for perdida, a última chamada será feita no dia seguinte. A intervenção será realizada ao longo de seis meses. Os avaliadores de resultados não estarão envolvidos nas ligações telefônicas.

braço de controle:

O grupo de controle também receberá o tratamento padrão de HIV seguindo as diretrizes nacionais de ART e ligações telefônicas para educá-los sobre uma vida saudável. As ligações telefônicas serão feitas uma vez por mês.

Retirada do estudo Indivíduos HIV positivos terão pleno direito de retirar-se deste estudo em qualquer estágio. No entanto, os motivos de sua retirada serão solicitados a eles e serão devidamente registrados.

Um estudo de método misto (estudo transversal e entrevistas em profundidade) será realizado antes da intervenção.

Avaliação dos resultados Os dados dos resultados serão obtidos dos prontuários médicos de indivíduos HIV-positivos mantidos nas clínicas de ART. Os dados de adesão à medicação ART serão coletados por entrevista telefônica. Vou medir o efeito de uma intervenção de lembrete de telefone celular no comparecimento à clínica e na adesão à medicação usando a equação de estimativa generalizada. Um questionário pré-testado, administrado por um entrevistador, seria usado para coletar os dados.

Assistentes de pesquisa treinados irão avaliar e coletar dados relacionados ao resultado no formulário codificado. Esses assistentes de pesquisa não estarão envolvidos na entrega da intervenção. Os dados coletados serão inseridos no software EpiData versão 3.1 (EpiData Association Denmark).

Farei um treinamento sobre coleta de dados para assistentes de pesquisa. O treinamento inclui questões éticas, coleta de dados e comunicação com indivíduos soropositivos.

Análise dos dados As características básicas dos indivíduos HIV-positivos serão comparadas entre o grupo intervenção e o grupo controle usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Esses testes serão usados ​​para comparar as proporções, e o teste t de Student será usado para comparar as médias. As principais análises dos dados serão conduzidas com base no princípio de intenção de tratar. Um método de imputação múltipla relevante será aplicado para dados completamente ausentes relacionados a resultados primários e secundários. A retenção de indivíduos HIV-positivos no julgamento será medida por um método de variável instrumental. Farei todas as análises com testes bicaudais com nível de significância de 5%. O software STATA versão 13.1 (College Station, Texas, EUA) será usado para análises de dados.

Considerações éticas A aprovação ética será primeiramente solicitada ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Tóquio e Conselho de Pesquisa em Saúde do Nepal, Nepal. Além disso, a aprovação por escrito será obtida de cada hospital do estudo. O consentimento informado por escrito será solicitado a cada indivíduo HIV positivo.

Indivíduos HIV-positivos terão pleno direito de desistir deste estudo em qualquer estágio da intervenção. No entanto, os motivos de sua retirada serão solicitados a eles e serão devidamente registrados.