네팔에서 HIV 양성 반응을 보이는 개인의 약물 수집을 위한 진료소 출석 개선

배경 항레트로바이러스 요법(ART)은 HIV 전염병의 맥락에서 게임 체인저였습니다. 2005년부터 2015년까지 ART 덕분에 HIV 관련 사망이 45% 감소했습니다. 또한 ART는 HIV 양성 인구의 삶에 두 배의 긍정적인 영향을 미쳤습니다. 첫째, 기대 수명을 늘리고 HIV 양성인의 삶의 질을 향상시켰습니다. 둘째, 인구의 새로운 감염을 예방했습니다.

그러나 ART의 성공은 HIV 양성인 개인의 높은 순응도에 크게 좌우됩니다. 여기에는 다양한 목적을 위한 진료소 출석이 포함됩니다. 항 레트로 바이러스 (ARV) 알약 픽업, 치료 결과 모니터링 및 기회 감염 치료를 위해 HIV 양성인 개인에게 필요합니다. 그 중 ARV 알약 픽업은 ART 클리닉 출석의 주요 이유입니다.

HIV 양성인 개인이 진료소 출석을 놓치면 세 가지 부정적인 결과가 발생할 수 있습니다. 첫째, 약물 순응도를 직접적으로 손상시킬 수 있습니다. 둘째, HIV 약물 내성과 치료 실패가 증가할 수 있습니다. 마지막으로, 사망률은 HIV 양성인 사람들 사이에서 증가할 수 있습니다. 또한 병원에 결석하면 의료 시스템에 경제적 부담이 가중됩니다. 그러나 고소득 국가와 저소득 국가 모두에서 상당한 비율의 HIV 양성인이 ARV 약을 받기 위해 예정된 진료소 출석을 놓치고 있습니다.

알약 픽업을 위한 진료소 참석률을 높이는 것은 ART 프로그램의 핵심 과제 중 하나입니다. 세계보건기구(WHO)는 HIV 약물 내성의 조기 경고 지표에 따라 90% 이상의 정시 ARV 알약을 복용할 것을 권장합니다. 그러나 2012년에는 전 세계적으로 30% 이상의 ART 클리닉이 시기적절한 ARV 알약 수령이라는 WHO 목표를 충족하지 못했습니다.

WHO의 알약 회수 목표를 달성하는 것은 저소득 국가에서 더 어려운 일입니다. 예를 들어, 사하라 사막 이남 아프리카에서는 ART 클리닉의 59~83%가 정시에 약을 수령한다는 WHO 목표를 달성하지 못했습니다. 마찬가지로, 아시아 6개국 중 연구 대상인 1048개 클리닉 중 어느 것도 WHO 목표를 충족하지 못했습니다.

HIV 양성인 사람들 중 휴대전화를 사용하면 알약 선택을 위한 진료소 참석률을 높일 수 있습니다. 휴대폰은 일반적으로 두 가지 방식으로 사용됩니다. 첫째, 음성 통화는 HIV 양성 반응자에게 예정된 임상 약속을 상기시키는 데 사용됩니다. 둘째, HIV 양성 반응을 보이는 개인에게 짧은 메시지를 보내 약속을 상기시킵니다. 휴대폰 알림을 받은 사람은 알림을 받지 않은 사람보다 정기적으로 진료소에 출석할 가능성이 2배 더 높습니다. 특히, 휴대전화 알림은 저소득 환경에서 알약 수령을 위한 진료소 출석률을 개선하는 데 긍정적인 효과를 보였습니다.

네팔은 저소득 국가에 속하며 비슷한 문제에 직면해 있습니다. 2015년에는 약 39,000명이 HIV에 걸린 것으로 추정되었으며 ART 보장은 전체 적격자의 31.5%로 제한되었습니다. 같은 해에 HIV 양성 환자의 32%만이 ARV 알약을 받기 위해 정기적으로 진료소를 찾았습니다. 그들은 가족 지원 부족, 긴 통근 시간, ART 지식 부족, 지원 프로그램에 참여하지 않는 등 정기적인 클리닉 출석에 대한 장벽에 직면했습니다.

HIV 양성인 개인의 건강 상태를 개선하기 위해 네팔 정부(GoN)는 국가 차원에서 중요한 결정을 내렸습니다. 무료 ART 서비스는 기본 서비스였습니다. 무료 ARV 약물 및 후속 조치, 결핵 검사, 이소니아지드 예방 요법, 지역사회 및 가정 기반 치료를 포함한 치료 패키지로 구성됩니다. GoN은 2004년 카트만두 테쿠에 있는 Sukra Raj 열대 전염병 통제 병원에서 무료 ART 서비스를 시작했습니다. 첫 번째 개시 이후 ART 서비스는 비정부 및 정부 의료 시설에 위치한 60개 이상의 ART 클리닉을 통해 제공되었습니다. 2017년부터 네팔은 2020년까지 90-90-90 목표를 달성하고 2030년까지 AIDS 전염병을 종식시키기 위해 WHO가 권장하는 테스트 및 치료 전략을 시작했습니다. 그러나 ARV 알약 픽업을 개선하기 위한 노력은 제한적이었습니다. 따라서 정시 ARV 알약 픽업을 개선하기 위한 효과적인 전략이 시급히 필요합니다.

다른 나라와 마찬가지로 네팔에서도 휴대전화를 효과적으로 사용하는 것이 잠재적인 전략 중 하나입니다. 휴대전화는 21세기 초부터 매우 널리 보급되어 전체 인구 대비 보급률이 100%를 넘어섰습니다. 2016년 네팔 인구는 2,650만 명인데 휴대전화 사용자는 2,790만 명입니다. 이러한 맥락에서 휴대폰 알림은 HIV 양성인 개인의 진료소 출석률을 높이는 데 효과적일 수 있습니다. 그러나 이러한 개입의 효과는 무작위 통제 시험을 통해 거의 조사되지 않았습니다. 이 연구는 네팔에서 테스트 및 치료 전략을 구현한 후 ART에 대한 HIV 양성 개인의 ARV 알약 픽업 및 약물 순응도를 개선하기 위한 휴대 전화 알림 개입의 효과를 평가합니다.

방법 연구 설계 이 연구는 HIV 양성인 사람을 무작위화 단위로 하는 두 가지 무작위 대조 시험입니다. 할당 비율은 1:1입니다.

샘플 및 설정 2016년 네팔에서 63개의 ART 클리닉이 운영되었습니다. 63개 클리닉 중 18개 클리닉에 CD4 세포 검사 시설이 있습니다. 2017년 5월 기준으로 약 12,000명의 HIV 양성자가 이러한 서비스를 이용하고 있습니다. 이 연구는 네팔의 Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali 및 Kanchanpur 지역의 공공 ART 클리닉에서 수행됩니다.

모든 연구 클리닉은 네팔 보건부 산하입니다. 이러한 모든 대상 ART 클리닉의 정보에 따르면 약 7000명의 HIV 양성 환자가 2017년 5월까지 ART 서비스에 액세스했습니다.

본 연구는 2017년 11월부터 2018년 5월까지 진행된다. 이 HIV 양성인 개인은 6개월 동안 후속 조치를 받게 됩니다.

샘플 크기 진료소 참석은 이 연구에서 주요 결과 변수입니다. 기존 연구를 바탕으로 정기진료율을 33%로 가정하였다. 개입으로 비율이 33%에서 48%(약 15% 포인트)로 증가하면 약 370명의 HIV 양성 개인(개입 그룹에서 185명, 대조군에서 185명)은 차이가 존재하지 않는다는 귀무 가설을 기각해야 합니다. 후속 조치 기간이 끝날 때 개입과 통제 그룹 사이. 후속 조치 및 데이터 누락에 대응하기 위해 총 600명의 HIV 양성자를 모집할 것입니다(개입: 300명 및 통제: 300명). 또한 95% 신뢰구간과 80% 검정력을 가정했습니다.

등록 절차 처음에는 의료 기록을 기반으로 적격성 기준을 평가하고 적격한 모든 HIV 양성 개인이 시험에 참여하도록 초대됩니다. 다음으로 각 HIV 양성 개인으로부터 서면 동의를 구한 다음 연구에 등록합니다. 등록은 각 ART 클리닉에서 이루어집니다.

무작위화 및 할당 은닉 ART 번호는 HIV 양성인 개인의 환자 식별 번호로 알려져 있으며 익명성을 유지하기 위해 본 연구에서 사용될 것입니다. 시험 보조원은 HIV 양성인 개인의 ART 번호를 수집합니다. 이 연구에서 그들의 ART 번호는 재판에서 기밀성을 유지하기 위해 고유한 재판 식별 번호로 변환됩니다. 독립적인 연구원이 배경 정보를 수집한 후 시험 식별 번호를 무작위로 지정합니다. HIV 양성인 개인은 컴퓨터 난수 생성기를 사용하여 개입 그룹 또는 통제 그룹으로 무작위 배정됩니다(1:1 무작위 배정).

맹검 이 연구는 이중 맹검 RCT가 될 것입니다. HIV 양성인 개인은 할당 그룹에 대해 눈이 멀게 됩니다. 또한 중재를 제공하는 사람들은 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다.

개입 그룹과 통제 그룹은 유사한 개입 전략을 받게 됩니다. 개입의 내용 만 다를 것입니다. 따라서 HIV 양성인 개인이 개입 또는 통제를 받고 있는지 여부를 말하기는 어렵습니다. 결과 평가자는 시험 식별 번호를 사용하여 각 HIV 양성 개인의 할당에 가려집니다. 수석 연구원만이 모든 정보에 완전히 액세스할 수 있습니다.

개입

중재 팔:

HIV 양성인 개인은 국가 ART 지침에 따라 표준 HIV 치료를 받게 됩니다. 또한 중재 그룹은 휴대 전화를 받습니다. 약 수령 예정일 2일 전에 휴대폰 알림이 전송됩니다. 훈련된 연구 조교는 예정된 진료소 약속을 상기시켜 줄 것입니다. 첫 번째 전화를 놓친 경우 당일에 두 번째 전화를 걸고, 두 번째 전화도 놓친 경우 다음날 마지막 전화를 겁니다. 개입은 6개월 동안 제공됩니다. 결과 평가자는 전화 통화에 관여하지 않습니다.

컨트롤 암:

대조군은 또한 국가 ART 지침에 따라 표준 HIV 치료를 받고 건강한 생활에 대해 교육하는 전화 통화를 받습니다. 전화상담은 월 1회 진행됩니다.

연구 철회 HIV 양성인 개인은 어떤 단계에서든 이 실험을 철회할 수 있는 완전한 권리를 갖게 됩니다. 다만, 탈퇴사유는 본인에게 묻고 적절히 기록합니다.

개입 전에 혼합 방법(횡단 연구 및 심층 인터뷰) 연구가 수행됩니다.

결과 평가 결과 데이터는 ART 클리닉에 보관된 HIV 양성 개인의 의료 기록에서 얻을 수 있습니다. ART 투약 준수 데이터는 전화 인터뷰를 통해 수집됩니다. 일반화된 추정 방정식을 사용하여 휴대전화 알림 개입이 진료소 출석 및 복약 순응도에 미치는 영향을 측정할 것입니다. 면접관이 관리하는 사전 테스트 설문지를 사용하여 데이터를 수집합니다.

숙련된 연구 보조원이 코딩된 형식의 결과와 관련된 데이터를 평가하고 수집합니다. 이러한 연구 조교는 개입 전달에 관여하지 않습니다. 수집된 데이터는 EpiData 소프트웨어 버전 3.1(EpiData Association Denmark)에 입력됩니다.

연구조교를 대상으로 데이터 수집 교육을 실시하겠습니다. 교육에는 윤리적 문제, 데이터 수집 및 HIV 양성 반응자와의 커뮤니케이션이 포함됩니다.

데이터 분석 HIV 양성 개인의 배경 특성은 카이 제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트를 사용하여 개입 그룹과 대조군 사이에서 비교됩니다. 이 테스트는 비율을 비교하는 데 사용되며 스튜던트 t-테스트는 평균을 비교하는 데 사용됩니다. 주요 데이터 분석은 치료 의도(intention-to-treat) 원칙에 따라 수행됩니다. 1차 및 2차 결과와 관련된 데이터가 완전히 누락된 경우 관련 다중 대체 방법이 적용됩니다. 시험에서 HIV 양성 개인의 유지는 도구 변수 방법으로 측정됩니다. 나는 모든 분석을 5% 유의 수준의 양측 테스트로 수행할 것입니다. 데이터 분석은 STATA 소프트웨어 버전 13.1(College Station, Texas, USA)을 사용한다.

윤리적 고려 윤리적 승인은 먼저 도쿄 대학의 연구 윤리 위원회와 네팔의 네팔 건강 연구 협의회에서 구합니다. 또한, 각 연구 병원으로부터 서면 승인을 받을 것입니다. 서면 동의서는 모두 HIV 양성인 각 개인으로부터 구해야 합니다.

HIV 양성인 개인은 개입의 모든 단계에서 이 임상시험을 철회할 수 있는 완전한 권리가 부여됩니다. 다만, 탈퇴사유는 본인에게 묻고 적절히 기록합니다.