Miglioramento della frequenza clinica per la raccolta di farmaci tra gli individui sieropositivi in ​​​​Nepal

Sfondo La terapia antiretrovirale (ART) è stata un punto di svolta nel contesto dell'epidemia di HIV. Dal 2005 al 2015 i decessi correlati all'HIV sono diminuiti del 45% grazie all'ART. Inoltre, l'ART ha prodotto un duplice impatto positivo sulla vita delle popolazioni sieropositive. In primo luogo, ha aumentato l'aspettativa di vita e migliorato la qualità della vita delle persone sieropositive. In secondo luogo, ha prevenuto nuove infezioni nella popolazione.

Tuttavia, il successo dell'ART dipende fortemente dall'elevata adesione ad essa da parte degli individui sieropositivi. Ciò include la frequenza clinica per vari scopi. È necessario tra le persone sieropositive per la raccolta delle loro pillole antiretrovirali (ARV), il monitoraggio dei loro risultati terapeutici e il trattamento delle loro infezioni opportunistiche. Tra questi, il ritiro delle pillole antiretrovirali è il motivo principale per la frequenza alla clinica ART.

Tre conseguenze negative possono verificarsi quando le persone sieropositive perdono le loro presenze cliniche. In primo luogo, può compromettere direttamente la loro aderenza ai farmaci. In secondo luogo, la resistenza ai farmaci contro l'HIV e il fallimento del trattamento potrebbero aumentare. Infine, la mortalità può aumentare tra gli individui sieropositivi. Inoltre, le presenze cliniche mancate aumentano il carico economico per il sistema sanitario. Tuttavia, sia nei paesi ad alto che in quelli a basso reddito, percentuali significative di individui sieropositivi non si recano regolarmente in clinica per il ritiro delle pillole antiretrovirali.

Migliorare la frequenza clinica per il ritiro delle pillole rimane una delle sfide principali per i programmi ART. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda che oltre il 90% delle pillole antiretrovirali vengano raccolte puntualmente secondo gli indicatori premonitori della resistenza ai farmaci per l'HIV. Tuttavia, nel 2012, in tutto il mondo, oltre il 30% delle cliniche ART non ha raggiunto l'obiettivo dell'OMS di ritirare tempestivamente le pillole ARV.

Raggiungere l'obiettivo di raccolta delle pillole dell'OMS è più difficile nei paesi a basso reddito. Ad esempio, nell'Africa sub-sahariana, dal 59 all'83% delle cliniche ART non è riuscito a raggiungere l'obiettivo dell'OMS del ritiro puntuale delle pillole. Allo stesso modo, tra sei paesi asiatici, nessuna delle 1048 cliniche oggetto dello studio potrebbe raggiungere l'obiettivo dell'OMS.

Tra le persone sieropositive, la frequenza clinica per la raccolta delle pillole può essere migliorata utilizzando i telefoni cellulari. I telefoni cellulari sono generalmente utilizzati in due modi. In primo luogo, viene utilizzata una chiamata vocale per ricordare alle persone sieropositive i loro appuntamenti clinici programmati. In secondo luogo, viene inviato un breve messaggio alle persone sieropositive per ricordare loro i loro appuntamenti. Coloro che ricevono promemoria sul cellulare hanno il doppio delle probabilità di frequentare regolarmente le loro cliniche rispetto a coloro che non hanno ricevuto tali promemoria. In particolare, i promemoria sui telefoni cellulari hanno mostrato effetti positivi per migliorare la frequenza clinica per il ritiro delle pillole in contesti a basso reddito.

Anche il Nepal appartiene a un paese a basso reddito e sta affrontando un problema simile. Nel 2015, si stimava che circa 39.000 persone vivessero con l'HIV e la copertura ART era limitata solo al 31,5% del totale delle persone idonee. Nello stesso anno, solo il 32% delle persone sieropositive ha frequentato regolarmente le proprie cliniche per il ritiro delle pillole antiretrovirali. Hanno affrontato ostacoli alla frequenza regolare della clinica come la mancanza di sostegno familiare, lunghi tempi di percorrenza, mancanza di conoscenza dell'ART e mancata partecipazione a programmi di supporto.

Per migliorare lo stato di salute delle persone sieropositive, il governo del Nepal (GoN) ha preso importanti decisioni a livello nazionale. I servizi ART gratuiti erano i primi. Consiste in farmaci antiretrovirali gratuiti e pacchetti di assistenza che includono follow-up, screening della tubercolosi, terapia preventiva con isoniazide, assistenza comunitaria e domiciliare. GoN ha avviato il servizio ART gratuito nel 2004 dal Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Fin dal primo avvio, i servizi ART sono stati forniti attraverso più di 60 cliniche ART situate in strutture sanitarie non governative e governative. Dal 2017, il Nepal ha anche avviato una strategia di test e trattamento raccomandata dall'OMS per raggiungere gli obiettivi 90-90-90 entro il 2020 e porre fine all'epidemia di AIDS entro il 2030. Tuttavia, sono stati compiuti sforzi limitati per migliorare la raccolta delle pillole ARV. Pertanto, sono urgentemente necessarie strategie efficaci per migliorare la raccolta puntuale delle pillole ARV.

Come in altri paesi, una delle potenziali strategie è utilizzare efficacemente i telefoni cellulari in Nepal. I telefoni cellulari sono stati ampiamente utilizzati dall'inizio del 21° secolo e la loro copertura ha superato il 100% rispetto alla popolazione totale. Nel 2016 il Nepal aveva 27,9 milioni di utenti di telefonia mobile, contro una popolazione di 26,5 milioni. In un tale contesto, i promemoria sul cellulare possono essere efficaci per migliorare la frequenza clinica tra le persone sieropositive. Tuttavia, l'efficacia di tali interventi rimane a malapena esaminata utilizzando uno studio controllato randomizzato. Questo studio valuta l'efficacia dell'intervento di promemoria del telefono cellulare sul miglioramento della frequenza clinica per il ritiro delle pillole ARV e l'aderenza ai farmaci tra le persone sieropositive su ART dopo l'implementazione della strategia di test e trattamento in Nepal.

Metodi Disegno dello studio Questo studio è uno studio controllato randomizzato a due bracci con una persona sieropositiva come unità di randomizzazione. Il rapporto di allocazione sarà 1:1.

Campione e setting Nel 2016, 63 cliniche ART erano funzionanti in Nepal. Su 63 cliniche, 18 cliniche hanno una struttura per il test delle cellule CD4. A maggio 2017, circa 12.000 persone sieropositive accedevano a questi servizi. Questo studio sarà condotto presso le cliniche ART pubbliche nei distretti di Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali e Kanchanpur in Nepal.

Tutte le cliniche dello studio dipendono dal Ministero della Salute nepalese. Secondo le informazioni di tutte queste cliniche ART target, circa 7000 persone sieropositive stavano accedendo ai servizi ART entro maggio 2017.

Questo studio sarà condotto da novembre 2017 a maggio 2018. Questi individui sieropositivi saranno seguiti per sei mesi.

Dimensione del campione La frequenza clinica è la variabile di esito primaria in questo studio. Sulla base dello studio precedente, ho ipotizzato un tasso di frequenza clinica regolare del 33%. Se l'intervento aumentasse il tasso dal 33% al 48% (circa 15 punti percentuali), allora circa 370 individui sieropositivi, 185 nel gruppo di intervento e 185 nel gruppo di controllo, sarebbero tenuti a rifiutare l'ipotesi nulla che non esista alcuna differenza tra l'intervento e il gruppo di controllo alla fine del periodo di follow-up. Per contrastare i dati persi al follow-up e mancanti, recluterò 600 persone sieropositive in totale (intervento: 300 e controllo: 300). Ho anche ipotizzato un intervallo di confidenza del 95% e una potenza dell'80% del test.

Procedura di arruolamento In un primo momento, i criteri di ammissibilità saranno valutati sulla base delle cartelle cliniche e tutti i soggetti sieropositivi idonei saranno invitati a partecipare alla sperimentazione. Successivamente, verrà richiesto il consenso scritto a ciascun individuo sieropositivo e quindi verrà arruolato nello studio. L'arruolamento avverrà presso ogni clinica ART.

I numeri ART per l'occultamento della randomizzazione e dell'allocazione sono noti come numeri di identificazione del paziente per le persone sieropositive e verranno utilizzati in questo studio per mantenere l'anonimato. Gli assistenti di prova raccoglieranno i numeri ART delle persone sieropositive. In questo studio, i loro numeri ART verranno convertiti in numeri identificativi di prova univoci per mantenere la riservatezza nella sperimentazione. Un ricercatore indipendente randomizzerà i numeri identificativi della sperimentazione dopo aver raccolto le informazioni di base. Gli individui sieropositivi saranno randomizzati al gruppo di intervento o al gruppo di controllo utilizzando un generatore di numeri casuali per computer (randomizzazione 1:1).

Blinding Questo studio sarà un RCT in doppio cieco. Gli individui sieropositivi saranno ciechi rispetto al gruppo di assegnazione. Inoltre, coloro che effettuano l'intervento saranno ciechi rispetto all'allocazione.

I gruppi di intervento e di controllo riceveranno strategie di intervento simili. Solo il contenuto degli interventi sarà diverso. Pertanto, è difficile per le persone sieropositive sapere se stanno ricevendo un intervento o un controllo. Il valutatore dell'esito sarà mascherato dall'assegnazione di ciascun individuo sieropositivo utilizzando i numeri di identificazione della prova. Solo il ricercatore principale avrà accesso completo a tutte le informazioni.

Interventi

Braccio di intervento:

Le persone sieropositive riceveranno le cure standard per l'HIV seguendo le linee guida nazionali per l'ART. Inoltre, il gruppo di intervento riceverà telefonate da cellulare. Due giorni prima dell'appuntamento programmato verrà effettuato un promemoria sul cellulare per il ritiro delle pillole. Assistenti di ricerca qualificati ricorderanno loro l'appuntamento in clinica programmato per il ritiro delle pillole. Se la prima convocazione è persa, la seconda convocazione sarà effettuata entro lo stesso giorno, se anche la seconda convocazione è persa, l'ultima convocazione sarà effettuata il giorno successivo. L'intervento verrà erogato nell'arco di sei mesi. I valutatori dei risultati non saranno coinvolti nelle telefonate.

Braccio di controllo:

Il gruppo di controllo riceverà anche le cure standard per l'HIV seguendo le linee guida nazionali ART e le telefonate che li educano a una vita sana. Le telefonate verranno effettuate una volta al mese.

Ritiro dallo studio Gli individui sieropositivi avranno il pieno diritto di ritirarsi da questo studio in qualsiasi momento. Tuttavia, le ragioni del loro recesso saranno loro richieste e saranno opportunamente registrate.

Prima dell'intervento sarà condotto uno studio con metodo misto (studio trasversale e interviste in profondità).

Valutazione dell'esito I dati sull'esito saranno ottenuti dalle cartelle cliniche delle persone sieropositive mantenute presso le cliniche ART. I dati sull'aderenza ai farmaci ART saranno raccolti tramite intervista telefonica. Misurerò l'effetto di un intervento di promemoria del telefono cellulare sulla frequenza clinica e l'aderenza ai farmaci utilizzando un'equazione di stima generalizzata. Per raccogliere i dati verrebbe utilizzato un questionario pre-testato somministrato dall'intervistatore.

Gli assistenti di ricerca qualificati valuteranno e raccoglieranno i dati relativi ai risultati nella forma codificata. Questi assistenti di ricerca non saranno coinvolti nella consegna dell'intervento. I dati raccolti verranno inseriti nel software EpiData versione 3.1 (EpiData Association Denmark).

Condurrò una formazione sulla raccolta dei dati per gli assistenti di ricerca. La formazione comprende questioni etiche, raccolta dati e comunicazione con individui sieropositivi.

Analisi dei dati Le caratteristiche di base degli individui sieropositivi saranno confrontate tra gruppo di intervento e gruppo di controllo utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher. Questi test verranno utilizzati per confrontare le proporzioni e il test t di Student verrà utilizzato per confrontare le medie. Le principali analisi dei dati saranno condotte in base al principio dell'intenzione di trattare. Verrà applicato un metodo di imputazione multipla pertinente per i dati completamente mancanti relativi agli esiti primari e secondari. La permanenza in sperimentazione degli individui sieropositivi sarà misurata con un metodo variabile strumentale. Eseguirò tutte le analisi con test a due code con un livello di significatività del 5%. Per l'analisi dei dati verrà utilizzato il software STATA versione 13.1 (College Station, Texas, USA).

Considerazione etica L'approvazione etica verrà prima richiesta dal Comitato etico della ricerca dell'Università di Tokyo e dal Nepal Health Research Council, Nepal. Inoltre, sarà ottenuta l'approvazione scritta da ciascun ospedale dello studio. Il consenso informato scritto sarà richiesto a ciascun individuo sieropositivo.

Le persone sieropositive avranno il pieno diritto di ritirarsi da questo studio in qualsiasi fase dell'intervento. Tuttavia, le ragioni del loro recesso saranno loro richieste e saranno opportunamente registrate.