Förbättra kliniknärvaro för medicininsamling bland hivpositiva individer i Nepal

Bakgrund Antiretroviral terapi (ART) har förändrat spelet i samband med HIV-epidemin. Från 2005 till 2015 har hiv-relaterade dödsfall minskat med 45 % tack vare ART. Dessutom har ART gett en tvåfaldig positiv inverkan på livet för HIV-positiva populationer. För det första har det ökat den förväntade livslängden och förbättrat livskvaliteten för HIV-positiva individer. För det andra har det förhindrat nya infektioner i befolkningen.

Men ART:s framgång beror mycket på hiv-positiva individers höga följsamhet till det. Detta inkluderar klinikbesök för olika ändamål. Det är nödvändigt bland hiv-positiva individer för att deras antiretrovirala (ARV) piller ska hämtas, övervaka deras behandlingsresultat och behandling av deras opportunistiska infektioner. Bland dem plockar ARV-piller upp är den största anledningen till ART-kliniken.

Tre negativa konsekvenser kan uppstå när hiv-positiva individer missar sina klinikbesök. För det första kan det direkt försämra deras medicinering. För det andra kan hiv-läkemedelsresistens och behandlingsmisslyckande öka. Slutligen kan dödligheten öka bland hiv-positiva individer. Dessutom ökar uteblivna klinikbesök den ekonomiska bördan för hälsosystemet. Men både i hög- och låginkomstländer missar betydande andelar av HIV-positiva individer sina schemalagda klinikbesök för ARV-piller.

Att förbättra kliniknärvaron för piller är fortfarande en av de viktigaste utmaningarna för ART-program. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att mer än 90 % av ARV-piller plockas upp i tid enligt de tidiga varningsindikatorerna för HIV-läkemedelsresistens. Men under 2012, över hela världen, uppfyllde inte mer än 30 % av ART-klinikerna WHO:s mål att ta upp ARV-piller i tid.

Att uppnå WHO:s mål för piller är mer utmanande i låginkomstländer. Till exempel, i Afrika söder om Sahara, kunde 59 till 83 % av ART-klinikerna inte uppnå WHO:s mål om att ta upp piller i tid. På liknande sätt, bland sex asiatiska länder, kunde ingen av de 1048 klinikerna under studien uppfylla WHO-målet.

Bland hiv-positiva individer kan kliniknärvaron för p-piller förbättras genom att använda mobiltelefoner. Mobiltelefoner används vanligtvis på två sätt. Först används ett röstsamtal för att påminna HIV-positiva individer om deras schemalagda kliniska möten. För det andra skickas ett kort meddelande till HIV-positiva individer för att påminna dem om deras möten. De som får mobiltelefonpåminnelser löper två gånger större risk att besöka sina kliniker regelbundet än de som inte fått sådana påminnelser. Särskilt mobiltelefonpåminnelser har visat positiva effekter för att förbättra klinikbesöket för piller som hämtas i låginkomstmiljöer.

Nepal tillhör ett låginkomstland och står också inför ett liknande problem. Under 2015 beräknades cirka 39 000 personer leva med hiv, och ART-täckningen var begränsad till endast 31,5 % av det totala antalet berättigade personer. Samma år besökte endast 32 % av de hiv-positiva individerna sina kliniker regelbundet för att hämta ARV-piller. De mötte hinder för regelbunden klinikbesök såsom brist på familjestöd, lång pendlingstid, bristande ART-kunskap och icke-deltagande i stödprogram.

För att förbättra hiv-positiva individers hälsotillstånd har Nepals regering (GoN) fattat viktiga beslut på nationell nivå. Gratis ART-tjänster var de primära. Den består av gratis ARV-läkemedel och vårdpaket inklusive uppföljning, tuberkulosscreening, isoniazid-förebyggande terapi, gemenskap och hembaserad vård. GoN initierade den kostnadsfria ART-tjänsten 2004 från Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Sedan den första initieringen har ART-tjänsterna tillhandahållits genom mer än 60 ART-kliniker belägna på icke-statliga och statliga hälsoinrättningar. Från 2017 har Nepal också startat en test- och behandlingsstrategi som rekommenderas av WHO för att uppnå 90-90-90 mål till 2020 och stoppa AIDS-epidemin till 2030. Men begränsade ansträngningar har gjorts för att förbättra upptagningen av ARV-piller. Därför behövs effektiva strategier för att förbättra upptagningen av ARV-piller i tid.

Liksom andra länder är en av de potentiella strategierna att använda mobiltelefoner effektivt i Nepal. Mobiltelefoner har använts mycket flitigt sedan början av 2000-talet, och dess täckning har överstigit 100 % jämfört med den totala befolkningen. 2016 hade Nepal 27,9 miljoner mobiltelefonanvändare, mot en befolkning på 26,5 miljoner. I ett sådant sammanhang kan mobiltelefonpåminnelser vara effektiva för att förbättra klinikbesöket bland hiv-positiva individer. Effektiviteten av sådana interventioner förblir dock knappt undersökt genom att använda en randomiserad kontrollerad studie. Denna studie utvärderar effektiviteten av mobiltelefonpåminnelseintervention för att förbättra kliniknärvaron för ARV-piller upptagning och medicinering bland HIV-positiva individer på ART efter implementeringen av test- och behandlingsstrategin i Nepal.

Metoder Studiedesign Denna studie är en tvåarmad randomiserad kontrollerad studie med en hiv-positiv person som enhet för randomisering. Fördelningsförhållandet blir 1:1.

Prov och miljö Under 2016 var 63 ART-kliniker i drift i Nepal. Av 63 kliniker har 18 kliniker en CD4-celltestanläggning. I maj 2017 hade cirka 12 000 hiv-positiva personer tillgång till dessa tjänster. Denna studie kommer att genomföras på offentliga ART-kliniker i Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali och Kanchanpur-distrikten i Nepal.

Alla studiekliniker ligger under det nepalesiska hälsoministeriet. Enligt informationen från alla dessa målkliniker för ART hade cirka 7 000 hiv-positiva personer tillgång till ART-tjänster i maj 2017.

Denna studie kommer att genomföras från november 2017 till maj 2018. Dessa hiv-positiva individer kommer att följas upp i sex månader.

Urvalsstorlek Kliniknärvaro är den primära resultatvariabeln i denna studie. Baserat på den tidigare studien antog jag regelbunden närvaro på kliniken på 33%. Om interventionen ökade frekvensen från 33 % till 48 % (cirka 15 procentenheter), skulle cirka 370 hiv-positiva individer, 185 i interventionen och 185 i kontrollgruppen, behöva förkasta nollhypotesen att ingen skillnad existerar mellan intervention och kontrollgruppen i slutet av uppföljningsperioden. För att motverka för förlorad uppföljning och saknad data kommer jag att rekrytera 600 HIV-positiva personer totalt (intervention: 300 och kontroll: 300). Jag antog också 95 % konfidensintervall och 80 % teststyrka.

Anmälningsförfarande Till en början kommer behörighetskriterierna att bedömas utifrån journalerna, och alla kvalificerade hiv-positiva individer kommer att bjudas in att delta i prövningen. Därefter kommer skriftligt medgivande att sökas från varje hiv-positiv individ och sedan kommer de att registreras i studien. Inskrivning kommer att ske på varje ART-klinik.

Randomisering och allokeringsdöljande ART-nummer är kända som patientidentifikationsnummer för HIV-positiva individer och de kommer att användas i denna studie för att upprätthålla anonymitet. Provassistenter kommer att samla in ART-nummer för HIV-positiva individer. I den här studien kommer deras ART-nummer att omvandlas till unika försöksidentitetsnummer för att upprätthålla konfidentialiteten i försöket. En oberoende forskare kommer att randomisera försökets identitetsnummer efter att ha samlat in bakgrundsinformationen. HIV-positiva individer kommer att randomiseras till antingen interventionsgruppen eller kontrollgruppen med hjälp av en datorslumpgenerator (1:1 randomisering).

Blindning Denna studie kommer att vara en dubbelblind RCT. HIV-positiva individer kommer att bli blinda för allokeringsgruppen. Vidare kommer de som levererar interventionen att bli blinda för tilldelningen.

Interventions- och kontrollgrupper kommer att få liknande interventionsstrategier. Endast innehållet i insatserna kommer att vara annorlunda. Därför är det svårt för hiv-positiva individer att säga om de får intervention eller kontroll. Resultatbedömaren kommer att maskeras för tilldelningen av varje HIV-positiv individ genom att använda försökets identitetsnummer. Endast huvudforskaren kommer att ha fullständig tillgång till all information.

Interventioner

Interventionsarm:

HIV-positiva individer kommer att få standard HIV-vård enligt de nationella ART-riktlinjerna. Dessutom kommer insatsgruppen att ta emot mobiltelefonsamtal. En mobiltelefonpåminnelse kommer att göras två dagar innan deras schemalagda tid för upphämtning av piller. Utbildade forskarassistenter kommer att påminna dem om deras schemalagda klinikutnämning av p-piller. Om det första samtalet missas kommer det andra samtalet att ringas inom samma dag, om det andra samtalet också missas kommer det sista samtalet att ringas nästa dag. Interventionen kommer att levereras under sex månader. Resultatbedömare kommer inte att vara inblandade i telefonsamtalen.

Kontrollarm:

Kontrollgruppen kommer också att få standard hiv-vård enligt de nationella ART-riktlinjerna och telefonsamtal som utbildar dem om hälsosamt liv. Telefonsamtal kommer att göras en gång i månaden.

Utträde från studien HIV-positiva individer kommer att ges full rätt att dra sig ur denna studie när som helst. Men skälen till att de drar sig kommer att sökas från dem och kommer att registreras på lämpligt sätt.

En studie med blandad metod (tvärsnittsstudie och djupintervjuer) kommer att genomföras före interventionen.

Resultatbedömning Resultatdata kommer att erhållas från de medicinska journalerna för HIV-positiva individer som förvaras på ART-klinikerna. ART-läkemedelsvidhäftningsdata kommer att samlas in genom telefonintervju. Jag kommer att mäta effekten av en mobiltelefonpåminnelseintervention på kliniknärvaro och medicinering med hjälp av en generaliserad skattningsekvation. En intervjuadministrerad, förtestad frågeformulär skulle användas för att samla in data.

Utbildade forskarassistenter kommer att bedöma och samla in data relaterade till resultatet i den kodade formen. Dessa forskningsassistenter kommer inte att vara involverade i interventionsleveransen. Insamlade data kommer att matas in i EpiData mjukvaruversion 3.1 (EpiData Association Denmark).

Jag kommer att genomföra en utbildning om datainsamling för forskarassistenter. Utbildningen omfattar etiska frågor, datainsamling och kommunikation med hiv-positiva individer.

Dataanalyser Bakgrundsegenskaperna hos HIV-positiva individer kommer att jämföras mellan intervention och kontrollgrupp med hjälp av chi-kvadrattestet eller Fishers exakta test. Dessa tester kommer att användas för att jämföra proportionerna, och Students t-test kommer att användas för att jämföra medelvärden. Huvuddataanalyser kommer att genomföras enligt principen intention-to-treat. En relevant multipelimputationsmetod kommer att tillämpas för helt saknade data relaterade till primära och sekundära utfall. Hiv-positiva individers retention i försök kommer att mätas med en instrumentell variabel metod. Jag kommer att utföra all analys med tvåsidiga tester med 5% signifikansnivå. STATA programvara version 13.1 (College Station, Texas, USA) kommer att användas för dataanalyser.

Etiskt övervägande Etiskt godkännande kommer först att sökas från forskningsetiska kommittén vid University of Tokyo och Nepal Health Research Council, Nepal. Dessutom ska skriftligt godkännande erhållas från varje studiesjukhus. Skriftligt informerat samtycke kommer att sökas från varje HIV-positiv individ.

HIV-positiva individer kommer att ges full rätt att dra sig ur denna prövning när som helst av interventionen. Men skälen till att de drar sig kommer att sökas från dem och kommer att registreras på lämpligt sätt.