Verbesserung der Klinikbesuche für die Medikamentensammlung bei HIV-positiven Personen in Nepal

Hintergrund Die antiretrovirale Therapie (ART) hat sich im Zusammenhang mit der HIV-Epidemie grundlegend verändert. Von 2005 bis 2015 sind die HIV-bedingten Todesfälle dank ART um 45 % zurückgegangen. Darüber hinaus hat ART einen zweifachen positiven Einfluss auf das Leben von HIV-positiven Bevölkerungsgruppen. Erstens hat es die Lebenserwartung erhöht und die Lebensqualität von HIV-positiven Personen verbessert. Zweitens hat es Neuinfektionen in der Bevölkerung verhindert.

Der Erfolg von ART hängt jedoch stark von der hohen Adhärenz der HIV-positiven Personen ab. Dazu gehört der Klinikbesuch zu verschiedenen Zwecken. Es ist bei HIV-positiven Personen notwendig, ihre antiretroviralen (ARV) Pillen abzuholen, ihre Behandlungsergebnisse zu überwachen und ihre opportunistischen Infektionen zu behandeln. Unter ihnen ist die Einnahme von ARV-Pillen der Hauptgrund für den Besuch einer ART-Klinik.

Drei negative Folgen können auftreten, wenn HIV-positive Personen ihre Klinikbesuche versäumen. Erstens kann es ihre Medikamenteneinhaltung direkt beeinträchtigen. Zweitens könnten Resistenzen gegen HIV-Medikamente und Behandlungsversagen zunehmen. Schließlich kann die Sterblichkeit bei HIV-positiven Personen zunehmen. Darüber hinaus erhöhen versäumte Klinikbesuche die wirtschaftliche Belastung des Gesundheitssystems. Sowohl in Ländern mit hohem als auch mit niedrigem Einkommen versäumen jedoch erhebliche Anteile der HIV-positiven Personen ihre geplanten Klinikbesuche für die Abholung von ARV-Pillen.

Die Verbesserung der Klinikbesuche für die Abholung von Tabletten bleibt eine der wichtigsten Herausforderungen für ART-Programme. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt mehr als 90 % der rechtzeitigen Einnahme von ARV-Pillen gemäß den Frühwarnindikatoren für HIV-Medikamentenresistenzen. Im Jahr 2012 haben jedoch weltweit mehr als 30 % der ART-Kliniken das WHO-Ziel einer rechtzeitigen Einnahme von ARV-Pillen nicht erreicht.

In Ländern mit niedrigem Einkommen ist es schwieriger, das Ziel der WHO für die Einnahme von Pillen zu erreichen. Beispielsweise konnten in Subsahara-Afrika 59 bis 83 % der ART-Kliniken das WHO-Ziel der rechtzeitigen Einnahme von Pillen nicht erreichen. In ähnlicher Weise konnte in sechs asiatischen Ländern keine der 1048 Kliniken im Rahmen der Studie das WHO-Ziel erreichen.

Bei HIV-positiven Personen kann der Klinikbesuch zur Tabletteneinnahme durch die Verwendung von Mobiltelefonen verbessert werden. Mobiltelefone werden im Allgemeinen auf zwei Arten verwendet. Zunächst wird ein Sprachanruf verwendet, um HIV-positive Personen an ihre geplanten klinischen Termine zu erinnern. Zweitens wird eine kurze Nachricht an HIV-positive Personen gesendet, um sie an ihre Termine zu erinnern. Diejenigen, die Handy-Erinnerungen erhalten, besuchen ihre Kliniken mit doppelt so hoher Wahrscheinlichkeit regelmäßig wie diejenigen, die keine solchen Erinnerungen erhalten haben. Insbesondere Handy-Erinnerungen haben positive Auswirkungen gezeigt, um den Klinikbesuch für die Abholung von Pillen in einkommensschwachen Umgebungen zu verbessern.

Nepal gehört zu einem Land mit niedrigem Einkommen und steht ebenfalls vor einem ähnlichen Problem. Im Jahr 2015 lebten schätzungsweise etwa 39.000 Menschen mit HIV, und die ART-Abdeckung war auf nur 31,5 % aller berechtigten Personen begrenzt. Im selben Jahr besuchten nur 32 % der HIV-positiven Personen regelmäßig ihre Kliniken, um ARV-Pillen abzuholen. Sie sahen sich mit Hindernissen für den regelmäßigen Klinikbesuch konfrontiert, wie z. B. mangelnde familiäre Unterstützung, lange Pendelzeiten, mangelnde ART-Kenntnisse und Nichtteilnahme an Unterstützungsprogrammen.

Um den Gesundheitszustand der HIV-positiven Personen zu verbessern, hat die Regierung von Nepal (GoN) wichtige Entscheidungen auf nationaler Ebene getroffen. Kostenlose ART-Dienste waren die ursprünglichen. Es besteht aus kostenlosen ARV-Medikamenten und einem Pflegepaket, einschließlich Nachsorge, Tuberkulose-Screening, Isoniazid-Präventionstherapie, kommunaler und häuslicher Pflege. GoN initiierte den kostenlosen ART-Dienst im Jahr 2004 vom Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Seit der ersten Einführung wurden die ART-Dienste von mehr als 60 ART-Kliniken in nichtstaatlichen und staatlichen Gesundheitseinrichtungen erbracht. Ab 2017 hat Nepal auch eine von der WHO empfohlene Test-and-Treat-Strategie gestartet, um die 90-90-90-Ziele bis 2020 zu erreichen und die AIDS-Epidemie bis 2030 zu beenden. Es wurden jedoch begrenzte Anstrengungen unternommen, um die Aufnahme von ARV-Pillen zu verbessern. Daher sind wirksame Strategien dringend erforderlich, um die rechtzeitige Einnahme von ARV-Pillen zu verbessern.

Wie in anderen Ländern besteht eine der möglichen Strategien darin, Mobiltelefone in Nepal effektiv zu nutzen. Mobiltelefone sind seit Beginn des 21. Jahrhunderts sehr weit verbreitet, und ihre Abdeckung hat im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 100 % überschritten. Im Jahr 2016 hatte Nepal 27,9 Millionen Mobiltelefonnutzer bei einer Bevölkerung von 26,5 Millionen. In einem solchen Kontext können Mobiltelefonerinnerungen wirksam sein, um den Klinikbesuch bei HIV-positiven Personen zu verbessern. Die Wirksamkeit solcher Interventionen wird jedoch kaum noch anhand einer randomisierten kontrollierten Studie untersucht. Diese Studie evaluiert die Wirksamkeit von Handy-Erinnerungsinterventionen zur Verbesserung des Klinikbesuchs für die Einnahme von ARV-Pillen und der Medikamentenadhärenz bei HIV-positiven Personen unter ART nach der Implementierung der Test-and-Treat-Strategie in Nepal.

Methoden Studiendesign Diese Studie ist eine zweiarmige randomisierte kontrollierte Studie mit einer HIV-positiven Person als Randomisierungseinheit. Das Zuteilungsverhältnis beträgt 1:1.

Beispiel und Umgebung Im Jahr 2016 waren 63 ART-Kliniken in Nepal in Betrieb. Von 63 Kliniken haben 18 Kliniken eine Einrichtung zum Testen von CD4-Zellen. Im Mai 2017 nutzten etwa 12.000 HIV-positive Personen diese Dienste. Diese Studie wird in öffentlichen ART-Kliniken in den Distrikten Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali und Kanchanpur in Nepal durchgeführt.

Alle Studienkliniken sind dem nepalesischen Gesundheitsministerium unterstellt. Laut den Informationen all dieser ART-Zielkliniken nahmen bis Mai 2017 etwa 7000 HIV-positive Personen ART-Dienste in Anspruch.

Diese Studie wird von November 2017 bis Mai 2018 durchgeführt. Diese HIV-positiven Personen werden sechs Monate lang nachbeobachtet.

Stichprobengröße Der Klinikbesuch ist die primäre Ergebnisvariable in dieser Studie. Basierend auf der vorherigen Studie bin ich von einer regelmäßigen Klinikbesuchsrate von 33% ausgegangen. Wenn die Intervention die Rate von 33 % auf 48 % (etwa 15 Prozentpunkte) erhöhen würde, müssten etwa 370 HIV-positive Personen, 185 in der Interventions- und 185 in der Kontrollgruppe, die Nullhypothese ablehnen, dass kein Unterschied besteht zwischen Intervention und der Kontrollgruppe am Ende der Nachbeobachtungszeit. Um Verlusten durch Folgeuntersuchungen und fehlenden Daten entgegenzuwirken, werde ich insgesamt 600 HIV-positive Personen rekrutieren (Intervention: 300 und Kontrolle: 300). Ich habe auch ein Konfidenzintervall von 95 % und eine Teststärke von 80 % angenommen.

Registrierungsverfahren Zunächst werden die Eignungskriterien auf Grundlage der Krankenakten bewertet, und alle geeigneten HIV-positiven Personen werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Als nächstes wird von jeder HIV-positiven Person eine schriftliche Zustimmung eingeholt und dann werden sie in die Studie aufgenommen. Die Einschreibung erfolgt in jeder ART-Klinik.

Randomisierung und Verschleierung der Zuordnung ART-Nummern sind als Patientenidentifikationsnummern für HIV-positive Personen bekannt und werden in dieser Studie verwendet, um die Anonymität zu wahren. Studienassistenten sammeln die ART-Nummern von HIV-positiven Personen. In dieser Studie werden ihre ART-Nummern in eindeutige Studienidentitätsnummern umgewandelt, um die Vertraulichkeit in der Studie zu wahren. Ein unabhängiger Forscher wird die Studienidentitätsnummern randomisieren, nachdem er die Hintergrundinformationen gesammelt hat. HIV-positive Personen werden mit Hilfe eines Computer-Zufallszahlengenerators (1:1-Randomisierung) entweder der Interventionsgruppe oder der Kontrollgruppe randomisiert.

Verblindung Diese Studie wird eine doppelblinde RCT sein. HIV-positive Personen werden gegenüber der Zuteilungsgruppe verblindet. Darüber hinaus werden diejenigen, die die Intervention durchführen, gegenüber der Zuweisung geblendet.

Interventions- und Kontrollgruppen erhalten ähnliche Interventionsstrategien. Lediglich der Inhalt der Interventionen wird unterschiedlich sein. Daher ist es für HIV-positive Personen schwierig zu sagen, ob sie eine Intervention oder Kontrolle erhalten. Der Ergebnisbewerter wird für die Zuordnung jeder HIV-positiven Person durch die Verwendung von Studienidentitätsnummern maskiert. Nur der Hauptforscher hat vollständigen Zugriff auf alle Informationen.

Eingriffe

Interventionsarm:

HIV-positive Personen erhalten die standardmäßige HIV-Versorgung gemäß den nationalen ART-Richtlinien. Zusätzlich erhält die Interventionsgruppe Handyanrufe. Eine Handyerinnerung wird zwei Tage vor dem geplanten Termin für die Abholung der Tabletten erfolgen. Geschulte wissenschaftliche Mitarbeiter erinnern sie an ihren geplanten Kliniktermin oder die Tablettenabholung. Wenn der erste Anruf verpasst wird, erfolgt der zweite Anruf am selben Tag, wenn auch der zweite Anruf verpasst wird, erfolgt der letzte Anruf am nächsten Tag. Die Intervention wird über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt. Ergebnisbewerter werden nicht an den Telefongesprächen beteiligt sein.

Steuerarm:

Die Kontrollgruppe erhält auch die Standard-HIV-Versorgung gemäß den nationalen ART-Richtlinien und Telefonanrufe, die sie über eine gesunde Lebensweise aufklären. Einmal im Monat wird telefoniert.

Abbruch der Studie HIV-positive Personen haben das uneingeschränkte Recht, sich jederzeit von dieser Studie abzumelden. Die Gründe für den Widerruf werden jedoch bei ihnen erfragt und entsprechend protokolliert.

Vor der Intervention wird eine Mixed-Method-Studie (Querschnittsstudie und Tiefeninterviews) durchgeführt.

Ergebnisbewertung Die Ergebnisdaten werden aus den in den ART-Kliniken geführten Krankenakten von HIV-positiven Personen gewonnen. Daten zur ART-Medikationsadhärenz werden per Telefoninterview erhoben. Ich werde die Wirkung einer Handy-Erinnerungsintervention auf den Klinikbesuch und die Medikationsadhärenz mithilfe einer verallgemeinerten Schätzungsgleichung messen. Ein vom Interviewer verwalteter, vorgetesteter Fragebogen würde verwendet, um die Daten zu sammeln.

Ausgebildete wissenschaftliche Mitarbeiter bewerten und sammeln ergebnisbezogene Daten in verschlüsselter Form. Diese Forschungsassistenten werden nicht an der Durchführung der Intervention beteiligt sein. Die gesammelten Daten werden in die EpiData-Softwareversion 3.1 (EpiData Association Denmark) eingegeben.

Ich werde eine Schulung zur Datenerhebung für wissenschaftliche Hilfskräfte durchführen. Die Schulung umfasst ethische Fragen, Datenerhebung und Kommunikation mit HIV-positiven Personen.

Datenanalysen Die Hintergrundmerkmale von HIV-positiven Personen werden zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests oder des exakten Tests nach Fisher verglichen. Diese Tests werden verwendet, um die Anteile zu vergleichen, und der Student-t-Test wird verwendet, um die Mittelwerte zu vergleichen. Hauptdatenanalysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Für vollständig fehlende Daten zu primären und sekundären Endpunkten wird ein entsprechendes multiples Imputationsverfahren angewendet. Die Retention von HIV-positiven Personen in der Studie wird durch eine instrumentelle Variablenmethode gemessen. Ich werde alle Analysen mit zweiseitigen Tests mit einem Signifikanzniveau von 5 % durchführen. Für die Datenanalysen wird die Software STATA Version 13.1 (College Station, Texas, USA) verwendet.

Ethische Erwägungen Die ethische Genehmigung wird zunächst beim Research Ethics Committee der University of Tokyo and Nepal Health Research Council, Nepal, eingeholt. Darüber hinaus wird von jedem Studienkrankenhaus eine schriftliche Genehmigung eingeholt. Von jeder HIV-positiven Person wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

HIV-positive Personen haben das uneingeschränkte Recht, sich in jeder Phase der Intervention von dieser Studie zurückzuziehen. Die Gründe für den Widerruf werden jedoch bei ihnen erfragt und entsprechend protokolliert.