A HIV-pozitív egyének gyógyszergyűjtésének javítása a klinikákon Nepálban

Háttér Az antiretrovirális terápia (ART) a HIV-járvány kontextusában változást hozott. 2005 és 2015 között a HIV-vel kapcsolatos halálozások száma 45%-kal csökkent az ART-nak köszönhetően. Ezenkívül az ART kétszeres pozitív hatást gyakorolt ​​a HIV-pozitív populációk életére. Először is, megnövelte a HIV-pozitív egyének várható élettartamát és javította az életminőséget. Másodszor, megakadályozta az új fertőzéseket a lakosság körében.

Az ART sikere azonban nagymértékben függ attól, hogy a HIV-pozitív személyek mennyire ragaszkodnak hozzá. Ez magában foglalja a különböző célú klinikai látogatásokat. A HIV-pozitív egyének körében szükség van az antiretrovirális (ARV) tabletták szedésére, a kezelési eredmények nyomon követésére és az opportunista fertőzéseik kezelésére. Közülük az ARV-tabletták felszedése a fő oka az ART-klinika látogatottságának.

Három negatív következmény adódhat, ha a HIV-pozitív személyek elmulasztják a klinikai látogatást. Először is, közvetlenül ronthatja a gyógyszeres adherenciát. Másodszor, a HIV-gyógyszer-rezisztencia és a kezelés sikertelensége növekedhet. Végül a halálozás növekedhet a HIV-pozitív egyének körében. Ezen túlmenően, az elmulasztott klinikai látogatások növelik az egészségügyi rendszer gazdasági terheit. Mindazonáltal mind a magas, mind az alacsony jövedelmű országokban a HIV-pozitív egyének jelentős hányada kihagyja a tervezett klinikai látogatást az ARV-tabletták miatt.

Az ART programok egyik legfontosabb kihívása továbbra is a klinikai látogatások javítása a tabletták szedése miatt. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) azt javasolja, hogy a HIV-gyógyszerrezisztencia korai figyelmeztető jelzései alapján az ARV-tabletták több mint 90%-át időben szedjék. 2012-ben azonban világszerte az ART klinikák több mint 30%-a nem érte el a WHO azon célját, hogy időben szedjék be az ARV-tablettákat.

Az alacsony jövedelmű országokban nagyobb kihívást jelent a WHO tabletták felhasználási céljának elérése. Például a szubszaharai Afrikában az ART klinikák 59-83%-a nem tudta elérni a WHO célját, a tabletták időben történő szedését. Hasonlóképpen, hat ázsiai ország közül a vizsgálat alá vont 1048 klinika egyike sem tudta teljesíteni a WHO célkitűzését.

A HIV-pozitív egyének körében a tabletták szedése miatti klinikák látogatottsága javítható mobiltelefon használatával. A mobiltelefonokat általában kétféleképpen használják. Először hanghívással emlékeztetik a HIV-pozitív személyeket a tervezett klinikai találkozókra. Másodszor, egy rövid üzenetet küldenek a HIV-pozitív személyeknek, hogy emlékeztesse őket a találkozójukra. Azok, akik mobiltelefonos emlékeztetőket kapnak, kétszer nagyobb valószínűséggel járnak rendszeresen klinikájukra, mint azok, akik nem kaptak ilyen emlékeztetőt. Különösen a mobiltelefonos emlékeztetők mutattak pozitív hatást a klinikai látogatások javulására, mivel a tabletták felszedik az alacsony jövedelmű környezetben.

Nepál egy alacsony jövedelmű országhoz tartozik, és hasonló problémával néz szembe. 2015-ben a becslések szerint körülbelül 39 000 HIV-fertőzött ember volt, és az ART-lefedettség az összes jogosult ember mindössze 31,5%-ára korlátozódott. Ugyanebben az évben a HIV-pozitív egyének mindössze 32%-a járt rendszeresen a klinikákon ARV-tabletták szedése miatt. A rendszeres klinikai látogatás akadályaival szembesültek, mint például a családi támogatás hiánya, a hosszú ingázási idő, az ART ismeretek hiánya és a támogató programokban való részvétel hiánya.

A HIV-pozitív egyének egészségi állapotának javítása érdekében a nepáli kormány (GoN) jelentős nemzeti szintű döntéseket hozott. Az ingyenes ART szolgáltatások voltak az elsődlegesek. Ingyenes ARV-gyógyszerekből és gondozási csomagból áll, beleértve az utánkövetést, a tuberkulózis-szűrést, az izoniazid megelőző terápiát, valamint a közösségi és otthoni gondozást. A GoN 2004-ben kezdeményezte az ingyenes ART szolgáltatást a Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital-ból, Tekuból, Katmanduból. Az első kezdeményezés óta az ART szolgáltatásokat több mint 60, nem kormányzati és állami egészségügyi intézményekben található ART klinikán keresztül nyújtották. 2017-től Nepál is elindította a WHO által javasolt tesztelési és kezelési stratégiát annak érdekében, hogy 2020-ra elérje a 90-90-90 célt, és 2030-ra véget vessen az AIDS-járványnak. Korlátozott erőfeszítések történtek azonban az ARV-tabletták szedésének javítására. Ezért sürgősen hatékony stratégiákra van szükség az ARV-tabletták időben történő felszedésének javítására.

Más országokhoz hasonlóan az egyik lehetséges stratégia a mobiltelefonok hatékony használata Nepálban. A mobiltelefonokat a 21. század eleje óta igen széles körben használják, lefedettsége a teljes lakossághoz viszonyítva meghaladta a 100%-ot. 2016-ban Nepálnak 27,9 millió mobiltelefon-használója volt, szemben a 26,5 milliós lakossággal. Ilyen körülmények között a mobiltelefonos emlékeztetők hatékonyan javíthatják a HIV-pozitív egyének klinikai látogatását. Az ilyen beavatkozások hatékonyságát azonban alig vizsgálják randomizált, kontrollált vizsgálattal. Ez a tanulmány értékeli a mobiltelefonos emlékeztető beavatkozások hatékonyságát az ARV-tabletták szedésének és a gyógyszeres kezelésnek való megfelelés javításában a HIV-pozitív egyének körében a nepáli tesztelési és kezelési stratégia végrehajtása után.

Módszerek A vizsgálat felépítése Ez a vizsgálat egy kétkarú, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben a randomizáció egysége egy HIV-pozitív személy. Az elosztási arány 1:1 lesz.

Mintavétel és beállítás 2016-ban 63 ART klinika működött Nepálban. A 63 klinika közül 18 klinikán működik CD4 sejttesztelő létesítmény. 2017 májusáig körülbelül 12 000 HIV-pozitív személy vette igénybe ezeket a szolgáltatásokat. Ezt a vizsgálatot Nepál Katmandu, Rupandehi, Banke, Kailali és Kanchanpur negyedében található nyilvános ART klinikákon végzik el.

Az összes vizsgálati klinika a nepáli egészségügyi minisztérium alá tartozik. Az összes ilyen célpont ART klinikától származó információk szerint 2017 májusáig körülbelül 7000 HIV-pozitív személy vette igénybe az ART szolgáltatásokat.

A tanulmány 2017 novemberétől 2018 májusáig tart. Ezeket a HIV-pozitív személyeket hat hónapig nyomon követik.

A minta mérete Ebben a vizsgálatban a klinikai részvétel az elsődleges kimeneti változó. Az előző vizsgálat alapján 33%-os rendszeres klinikai látogatási arányt feltételeztem. Ha a beavatkozás 33%-ról 48%-ra növelné az arányt (körülbelül 15 százalékponttal), akkor körülbelül 370 HIV-pozitív személynek, 185-nek a beavatkozásban és 185-nek a kontrollcsoportban, el kellene utasítania azt a nullhipotézist, hogy nincs különbség. a beavatkozás és a kontrollcsoport között a követési időszak végén. A nyomon követés elvesztése és a hiányzó adatok ellensúlyozására összesen 600 HIV-pozitív személyt veszek fel (beavatkozás: 300 és kontroll: 300). A teszt 95%-os konfidencia intervallumát és 80%-os hatványát is feltételeztem.

Beiratkozási eljárás Először a jogosultsági feltételeket az egészségügyi dokumentáció alapján értékelik, és minden jogosult HIV-pozitív személyt meghívnak a vizsgálatba. Ezután minden HIV-pozitív személytől írásos beleegyezést kell kérni, majd be kell vonni a vizsgálatba. A beiratkozás minden ART klinikán történik.

Randomizálás és kiosztás elrejtése Az ART-számok a HIV-pozitív személyek betegazonosító számaként ismertek, és ebben a tanulmányban az anonimitás megőrzése érdekében használják őket. A próbasegédek összegyűjtik a HIV-pozitív egyének ART számát. Ebben a tanulmányban az ART-számaikat egyedi próbaazonosító számokká alakítják át, hogy megőrizzék a kísérlet titkosságát. Egy független kutató véletlenszerűen választja ki a vizsgálati azonosítószámokat a háttérinformációk összegyűjtése után. A HIV-pozitív egyéneket véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba vagy a kontrollcsoportba számítógépes véletlenszám-generátor segítségével (1:1 randomizálás).

Vakítás Ez a vizsgálat kettős vak RCT lesz. A HIV-pozitív egyének vakok lesznek az elosztási csoportra. Továbbá a beavatkozást végzők vakok lesznek az allokációra.

A beavatkozási és kontrollcsoportok hasonló beavatkozási stratégiákat kapnak. Csak a beavatkozások tartalma lesz más. Ezért a HIV-pozitív egyéneknek nehéz megmondani, hogy beavatkozást vagy ellenőrzést kapnak-e. Az eredményértékelőt minden HIV-pozitív személy hozzárendelése előtt a vizsgálati azonosítószámok használatával látják el. Csak a vezető kutató férhet hozzá az összes információhoz.

Beavatkozások

Beavatkozó kar:

A HIV-pozitív személyek a szokásos HIV-ellátásban részesülnek a nemzeti ART irányelvek szerint. Emellett a beavatkozó csoport mobiltelefonhívásokat is fogad. Két nappal a tervezett időpont előtt mobiltelefonos emlékeztetőt küldenek a tabletták átvételére. Képzett kutatási asszisztensek emlékeztetik őket a tervezett klinikai időpontra a tabletták szedésére. Ha az első hívás nem fogadott, a második hívás még aznap, ha a második hívás is nem fogadott, az utolsó hívás másnap történik. A beavatkozás hat hónapon keresztül történik. Az eredményértékelők nem vesznek részt a telefonhívásokban.

Irányító kar:

A kontrollcsoport szintén megkapja a szokásos HIV-ellátást a nemzeti ART irányelvek szerint, és az egészséges életmódra oktató telefonhívásokat. A telefonhívások havonta egyszer lesznek.

A vizsgálatból való kilépés A HIV-pozitív egyéneknek teljes joguk lesz arra, hogy bármely szakaszban kilépjenek ebből a vizsgálatból. A visszavonás okait azonban kikérik tőlük, és megfelelően rögzítik.

A beavatkozás előtt vegyes módszerrel (keresztmetszeti vizsgálat és mélyinterjúk) vizsgálatra kerül sor.

Az eredmények értékelése Az eredményeket az ART klinikákon vezetett HIV-pozitív egyének egészségügyi dokumentációjából nyerjük. Az ART gyógyszeres adherenciával kapcsolatos adatokat telefonos interjúval gyűjtjük. Általánosított becslési egyenlet segítségével mérem a mobiltelefonos emlékeztető beavatkozás hatását a klinika látogatottságára és a gyógyszeres adherenciára. Az adatgyűjtéshez egy kérdező által felügyelt, előzetesen tesztelt kérdőívet használnának.

Képzett kutatási asszisztensek értékelik és kódolt formában gyűjtik az eredményekkel kapcsolatos adatokat. Ezek a kutatási asszisztensek nem vesznek részt a beavatkozás végrehajtásában. Az összegyűjtött adatok az EpiData szoftver 3.1-es verziójába kerülnek (EpiData Association Denmark).

A kutatási asszisztensek számára adatgyűjtési képzést fogok tartani. A képzés magában foglalja az etikai kérdéseket, az adatgyűjtést és a HIV-pozitív személyekkel való kommunikációt.

Adatelemzés A HIV-pozitív egyének háttérjellemzőit az intervenciós és a kontrollcsoport között a chi-négyzet teszt vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítjuk össze. Ezeket a teszteket az arányok összehasonlítására, a Student-féle t-próbát pedig az átlagok összehasonlítására használjuk. A főbb adatok elemzése a kezelési szándék elve alapján történik. Egy releváns többszörös imputációs módszert alkalmazunk az elsődleges és másodlagos kimenetelekkel kapcsolatos, teljesen hiányzó adatokra. A HIV-pozitív egyének visszatartását a vizsgálat során műszeres változó módszerrel mérik. Minden elemzést kétoldalas tesztekkel fogok elvégezni, 5%-os szignifikanciaszinttel. Az adatok elemzéséhez a STATA szoftver 13.1-es verzióját (College Station, Texas, USA) fogják használni.

Etikai megfontolások Az etikai jóváhagyást először a Tokiói Egyetem Kutatásetikai Bizottságától és a Nepál Egészségügyi Kutatási Tanácsától (Nepál) kell kérni. Ezenkívül minden tanulmányi kórháztól írásos jóváhagyást kell beszerezni. Minden HIV-pozitív személytől írásos beleegyezést kell kérni.

A HIV-pozitív személyeknek teljes joguk lesz arra, hogy a beavatkozás bármely szakaszában visszavonuljanak a vizsgálattól. A visszavonás okait azonban kikérik tőlük, és megfelelően rögzítik.