Mejora de la asistencia a las clínicas para la recogida de medicamentos entre las personas seropositivas en Nepal

Antecedentes La terapia antirretroviral (TAR) ha cambiado las reglas del juego en el contexto de la epidemia del VIH. De 2005 a 2015, las muertes relacionadas con el VIH se han reducido en un 45 % gracias al TAR. Además, ART ha producido un doble impacto positivo en la vida de las poblaciones seropositivas. En primer lugar, ha aumentado la esperanza de vida y mejorado la calidad de vida de las personas seropositivas. En segundo lugar, ha evitado nuevos contagios en la población.

Sin embargo, el éxito de la TAR depende en gran medida de la alta adherencia a la misma por parte de las personas con VIH. Esto incluye la asistencia a la clínica para diversos fines. Es necesario entre las personas seropositivas para la recogida de sus pastillas antirretrovirales (ARV), el seguimiento de los resultados de su tratamiento y el tratamiento de sus infecciones oportunistas. Entre ellos, la recogida de pastillas ARV es la razón principal de la asistencia a la clínica de TAR.

Pueden ocurrir tres consecuencias negativas cuando las personas con VIH no asisten a la clínica. En primer lugar, puede afectar directamente la adherencia a la medicación. En segundo lugar, podría aumentar la resistencia a los medicamentos contra el VIH y el fracaso del tratamiento. Por último, la mortalidad puede aumentar entre las personas con VIH. Además, las asistencias clínicas perdidas aumentan la carga económica para el sistema de salud. Sin embargo, tanto en países de ingresos altos como bajos, una proporción significativa de personas con VIH pierden sus asistencias clínicas programadas para recoger las píldoras ARV.

Mejorar la asistencia a las clínicas para recoger las píldoras sigue siendo uno de los principales desafíos de los programas de TAR. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que más del 90% de las píldoras antirretrovirales se recojan a tiempo según los indicadores de alerta temprana de resistencia a los medicamentos contra el VIH. Sin embargo, en 2012, en todo el mundo, más del 30 % de las clínicas de TAR no cumplieron con el objetivo de la OMS de retiro oportuno de las píldoras ARV.

Lograr el objetivo de recogida de píldoras de la OMS es más difícil en los países de bajos ingresos. Por ejemplo, en el África subsahariana, entre el 59% y el 83% de las clínicas de TAR no pudieron alcanzar el objetivo de la OMS de recoger las píldoras a tiempo. De manera similar, entre seis países asiáticos, ninguna de las 1048 clínicas del estudio pudo cumplir con el objetivo de la OMS.

Entre las personas con VIH, la asistencia a la clínica para la recogida de pastillas se puede mejorar mediante el uso de teléfonos móviles. Los teléfonos móviles se utilizan generalmente de dos maneras. En primer lugar, se utiliza una llamada de voz para recordar a las personas con VIH sobre sus citas clínicas programadas. En segundo lugar, se envía un breve mensaje a las personas con VIH para recordarles sus citas. Aquellos que reciben recordatorios en sus teléfonos móviles tienen dos veces más probabilidades de asistir a sus clínicas con regularidad que aquellos que no recibieron dichos recordatorios. En particular, los recordatorios de teléfonos móviles han mostrado efectos positivos para mejorar la asistencia a la clínica para la recogida de pastillas en entornos de bajos ingresos.

Nepal pertenece a un país de bajos ingresos y también enfrenta un problema similar. En 2015, se estimó que aproximadamente 39 000 personas vivían con el VIH y la cobertura de TAR se limitó a solo el 31,5 % del total de personas elegibles. En el mismo año, solo el 32% de las personas con VIH asistieron a sus clínicas regularmente para retirar las píldoras ARV. Enfrentaron barreras para la asistencia regular a la clínica, como la escasez de apoyo familiar, el largo tiempo de viaje, la falta de conocimiento sobre TAR y la falta de participación en programas de apoyo.

Para mejorar el estado de salud de las personas seropositivas, el Gobierno de Nepal (GoN) ha tomado decisiones importantes a nivel nacional. Los servicios de TAR gratuitos fueron los principales. Consiste en medicamentos ARV gratuitos y un paquete de atención que incluye seguimiento, detección de tuberculosis, terapia preventiva con isoniazida, atención comunitaria y domiciliaria. GoN inició el servicio gratuito de TAR en 2004 desde el Hospital de Control de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Sukra Raj, Teku, Katmandú. Desde el primer inicio, los servicios de TAR se han brindado a través de más de 60 clínicas de TAR ubicadas en instalaciones de salud gubernamentales y no gubernamentales. Desde 2017, Nepal también ha iniciado una estrategia de prueba y tratamiento recomendada por la OMS para alcanzar los objetivos 90-90-90 para 2020 y poner fin a la epidemia de sida para 2030. Sin embargo, se han realizado esfuerzos limitados para mejorar la recogida de pastillas ARV. Por lo tanto, se necesitan urgentemente estrategias efectivas para mejorar la entrega a tiempo de las píldoras ARV.

Al igual que otros países, una de las posibles estrategias es utilizar los teléfonos móviles de forma eficaz en Nepal. Los teléfonos móviles han sido muy utilizados desde principios del siglo XXI, y su cobertura ha superado el 100% respecto al total de la población. En 2016, Nepal tenía 27,9 millones de usuarios de teléfonos móviles, frente a una población de 26,5 millones. Bajo tal contexto, los recordatorios de teléfonos móviles pueden ser efectivos para mejorar la asistencia a la clínica entre las personas con VIH. Sin embargo, la efectividad de tales intervenciones apenas se examina mediante el uso de un ensayo controlado aleatorio. Este estudio evalúa la eficacia de la intervención de recordatorios de teléfonos móviles para mejorar la asistencia a la clínica para recoger las píldoras ARV y la adherencia a la medicación entre las personas con VIH en TAR después de la implementación de la estrategia de prueba y tratamiento en Nepal.

Métodos Diseño del estudio Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado de dos brazos con una persona seropositiva como unidad de aleatorización. La relación de asignación será de 1:1.

Muestra y entorno En 2016, 63 clínicas de TAR funcionaban en Nepal. De 63 clínicas, 18 clínicas tienen un centro de pruebas de células CD4. En mayo de 2017, unas 12 000 personas con VIH positivo accedían a estos servicios. Este estudio se llevará a cabo en clínicas públicas de TRA en los distritos de Katmandú, Rupandehi, Banke, Kailali y Kanchanpur en Nepal.

Todas las clínicas del estudio pertenecen al Ministerio de Salud de Nepal. Según la información de todas estas clínicas de TAR seleccionadas, alrededor de 7000 personas con VIH accedían a los servicios de TAR en mayo de 2017.

Este estudio se llevará a cabo de noviembre de 2017 a mayo de 2018. Estos individuos seropositivos serán seguidos durante seis meses.

Tamaño de la muestra La asistencia a la clínica es la principal variable de resultado en este estudio. Con base en el estudio anterior, asumí una tasa de asistencia clínica regular del 33%. Si la intervención aumentó la tasa del 33 % al 48 % (aproximadamente 15 puntos porcentuales), entonces se necesitarían alrededor de 370 personas con VIH, 185 en el grupo de intervención y 185 en el grupo de control, para rechazar la hipótesis nula de que no existe diferencia entre la intervención y el grupo de control al final del período de seguimiento. Para contrarrestar la pérdida de seguimiento y la falta de datos, reclutaré a 600 personas seropositivas en total (intervención: 300 y control: 300). También asumí un intervalo de confianza del 95 % y una potencia del 80 % de la prueba.

Procedimiento de inscripción Al principio, los criterios de elegibilidad se evaluarán en función de los registros médicos y se invitará a participar en el ensayo a todas las personas seropositivas elegibles. A continuación, se solicitará el consentimiento por escrito de cada individuo VIH positivo y luego se les inscribirá en el estudio. La inscripción se llevará a cabo en cada clínica ART.

Los números ART de aleatorización y ocultamiento de la asignación se conocen como números de identificación de pacientes para personas con VIH y se utilizarán en este estudio para mantener el anonimato. Los asistentes del ensayo recopilarán los números de ART de las personas con VIH. En este estudio, sus números de ART se convertirán en números de identidad de prueba únicos para mantener la confidencialidad en la prueba. Un investigador independiente aleatorizará los números de identidad del ensayo después de recopilar la información de antecedentes. Las personas con VIH se asignarán al azar al grupo de intervención o al grupo de control utilizando un generador de números aleatorios por computadora (aleatorización 1:1).

Cegamiento Este estudio será un ECA doble ciego. Las personas con VIH serán cegadas al grupo de asignación. Además, aquellos que entregan la intervención estarán cegados a la asignación.

Los grupos de intervención y control recibirán estrategias de intervención similares. Sólo el contenido de las intervenciones será diferente. Por lo tanto, es difícil para las personas con VIH saber si están recibiendo intervención o control. El evaluador de resultados estará enmascarado en la asignación de cada individuo seropositivo mediante el uso de números de identidad del ensayo. Sólo el investigador principal tendrá acceso completo a toda la información.

Intervenciones

Brazo de intervención:

Las personas seropositivas recibirán la atención estándar para el VIH siguiendo las pautas nacionales de TAR. Además, el grupo de intervención recibirá llamadas de teléfono móvil. Se hará un recordatorio de teléfono móvil dos días antes de su cita programada para recoger las píldoras. Los asistentes de investigación capacitados les recordarán su cita programada en la clínica para recoger las píldoras. Si se pierde la primera llamada, la segunda llamada se realizará dentro del mismo día, si también se pierde la segunda llamada, la última llamada se realizará al día siguiente. La intervención se entregará en el plazo de seis meses. Los evaluadores de resultados no participarán en las llamadas telefónicas.

Brazo de control:

El grupo de control también recibirá la atención estándar del VIH siguiendo las pautas nacionales de TAR y llamadas telefónicas para educarlos sobre una vida saludable. Las llamadas telefónicas se realizarán una vez al mes.

Retiro del estudio Las personas seropositivas tendrán pleno derecho a retirarse de este ensayo en cualquier etapa. No obstante, se recabarán de ellos las razones de su desistimiento y se hará constar debidamente.

Se realizará un estudio de método mixto (estudio transversal y entrevistas en profundidad) previo a la intervención.

Evaluación de resultados Los datos de resultados se obtendrán de los registros médicos de las personas con VIH que se mantienen en las clínicas de TAR. Los datos de adherencia a la medicación ART se recopilarán mediante una entrevista telefónica. Mediré el efecto de una intervención de recordatorio de teléfono móvil sobre la asistencia a la clínica y la adherencia a la medicación utilizando una ecuación de estimación generalizada. Se utilizaría un cuestionario previamente probado y administrado por el entrevistador para recopilar los datos.

Asistentes de investigación capacitados evaluarán y recopilarán datos relacionados con el resultado en forma codificada. Estos asistentes de investigación no participarán en la ejecución de la intervención. Los datos recopilados se ingresarán en la versión 3.1 del software EpiData (EpiData Association Dinamarca).

Realizaré una capacitación sobre recopilación de datos para asistentes de investigación. La capacitación incluye cuestiones éticas, recopilación de datos y comunicación con personas seropositivas.

Análisis de datos Las características de fondo de las personas con VIH se compararán entre el grupo de intervención y el de control utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Estas pruebas se utilizarán para comparar las proporciones y la prueba t de Student se utilizará para comparar las medias. Los análisis de datos principales se realizarán según el principio de intención de tratar. Se aplicará un método de imputación múltiple relevante para los datos completamente faltantes relacionados con los resultados primarios y secundarios. La permanencia de las personas con VIH en el ensayo se medirá mediante un método de variable instrumental. Realizaré todos los análisis con pruebas bilaterales con un nivel de significancia del 5%. Se utilizará el software STATA versión 13.1 (College Station, Texas, EE. UU.) para el análisis de datos.

Consideración ética Primero se buscará la aprobación ética del Comité de ética de investigación de la Universidad de Tokio y el Consejo de investigación de salud de Nepal, Nepal. Además, se obtendrá la aprobación por escrito de cada hospital del estudio. Se solicitará el consentimiento informado por escrito de cada persona seropositiva.

Las personas con VIH tendrán pleno derecho a retirarse de este ensayo en cualquier etapa de la intervención. No obstante, se recabarán de ellos las razones de su desistimiento y se hará constar debidamente.