Forbedring av klinikkoppmøte for innsamling av medisiner blant HIV-positive individer i Nepal

Bakgrunn Antiretroviral terapi (ART) har vært en game changer i sammenheng med HIV-epidemi. Fra 2005 til 2015 har HIV-relaterte dødsfall falt med 45 % takket være ART. I tillegg har ART gitt en dobbelt positiv innvirkning på livene til HIV-positive populasjoner. For det første har det økt forventet levealder og forbedret livskvaliteten til HIV-positive individer. For det andre har det forhindret nye infeksjoner i befolkningen.

Imidlertid avhenger ARTs suksess sterkt av hiv-positive individers høye tilslutning til den. Dette inkluderer klinikkoppmøte til ulike formål. Det er nødvendig blant HIV-positive individer at deres antiretrovirale (ARV) piller plukkes opp, overvåking av behandlingsresultater og behandling av deres opportunistiske infeksjoner. Blant dem plukker ARV-piller opp er hovedårsaken til ART-klinikkens oppmøte.

Tre negative konsekvenser kan oppstå når hiv-positive personer går glipp av klinikkbesøk. For det første kan det direkte svekke etterlevelsen av medisiner. For det andre kan resistens mot HIV og behandlingssvikt øke. Endelig kan dødeligheten øke blant HIV-positive individer. I tillegg øker tapte klinikkoppmøter den økonomiske belastningen for helsesystemet. Men både i høy- og lavinntektsland savner betydelige andeler av HIV-positive individer sine planlagte klinikkbesøk for ARV-piller.

Å forbedre klinikkoppmøtet for å plukke opp piller er fortsatt en av hovedutfordringene til ART-programmer. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler at mer enn 90 % av ARV-piller tas i tide i henhold til de tidlige varslingsindikatorene for HIV-resistens. I 2012, over hele verden, oppfylte imidlertid ikke mer enn 30 % av ART-klinikkene WHOs mål om rettidig oppsamling av ARV-piller.

Å nå WHOs mål for piller er mer utfordrende i lavinntektsland. For eksempel, i Afrika sør for Sahara, kunne 59 til 83 % av ART-klinikkene ikke oppnå WHO-målet om retttidige piller. På samme måte, blant seks asiatiske land, kunne ingen av de 1048 klinikkene under studien oppfylle WHO-målet.

Blant hiv-positive individer kan klinikkoppmøte for p-piller bli bedre ved å bruke mobiltelefoner. Mobiltelefoner brukes vanligvis på to måter. Først brukes et taleanrop for å minne HIV-positive individer om deres planlagte kliniske avtaler. For det andre sendes en kort melding til HIV-positive personer for å minne dem om avtalene deres. De som mottar mobilpåminnelser har to ganger større sannsynlighet for å oppsøke klinikkene sine regelmessig enn de som ikke mottok slike påminnelser. Spesielt har mobiltelefonpåminnelser vist positive effekter for å forbedre klinikkoppmøte for piller som kan hentes i lavinntektsmiljøer.

Nepal tilhører et lavinntektsland og står overfor et lignende problem også. I 2015 ble omtrent 39 000 mennesker estimert til å leve med HIV, og ART-dekningen var begrenset til bare 31,5 % av de totale kvalifiserte personene. Samme år var det bare 32 % av de hiv-positive som besøkte klinikkene deres regelmessig for å hente ARV-piller. De møtte hindringer for regelmessig klinikkoppmøte som mangel på familiestøtte, lang pendlingstid, mangel på ART-kunnskap og ikke-deltakelse i støtteprogrammer.

For å forbedre de HIV-positive individers helsestatus, har regjeringen i Nepal (GoN) tatt viktige beslutninger på nasjonalt nivå. Gratis ART-tjenester var de primære. Den består av gratis ARV-legemidler og omsorgspakke inkludert oppfølging, tuberkulosescreening, isoniazid-forebyggende terapi, lokal- og hjemmebasert omsorg. GoN initierte den gratis ART-tjenesten i 2004 fra Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Siden den første oppstarten har ART-tjenestene blitt levert gjennom mer enn 60 ART-klinikker lokalisert i ikke-statlige og offentlige helseinstitusjoner. Fra 2017 har Nepal også startet en test- og behandlingsstrategi anbefalt av WHO for å nå 90-90-90 mål innen 2020 og avslutte AIDS-epidemien innen 2030. Imidlertid har begrenset innsats blitt gjort for å forbedre ARV-piller. Derfor er det et presserende behov for effektive strategier for å forbedre opptaket av ARV-piller i tide.

Som andre land er en av de potensielle strategiene å bruke mobiltelefoner effektivt i Nepal. Mobiltelefoner har vært svært mye brukt siden begynnelsen av det 21. århundre, og dekningen har oversteget 100 % sammenlignet med den totale befolkningen. I 2016 hadde Nepal 27,9 millioner mobiltelefonbrukere, mot en befolkning på 26,5 millioner. I en slik sammenheng kan mobiltelefonpåminnelser være effektive for å forbedre klinikkoppmøtet blant HIV-positive individer. Effektiviteten av slike intervensjoner forblir imidlertid knapt undersøkt ved å bruke en randomisert kontrollert studie. Denne studien evaluerer effektiviteten av mobiltelefonpåminnelsesintervensjon for å forbedre klinikkoppmøte for ARV-piller og medisinoverholdelse blant HIV-positive individer på ART etter implementering av test- og behandlingsstrategi i Nepal.

Metoder Studiedesign Denne studien er en to-arms randomisert kontrollert studie med en HIV-positiv person som enhet for randomisering. Tildelingsforholdet vil være 1:1.

Prøve og omgivelser I 2016 var 63 ART-klinikker funksjonelle i Nepal. Av 63 klinikker har 18 klinikker en CD4-celletesting. Fra mai 2017 hadde rundt 12 000 HIV-positive personer tilgang til disse tjenestene. Denne studien vil bli utført ved offentlige ART-klinikker i Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali og Kanchanpur-distriktene i Nepal.

Alle studieklinikkene er under det nepalesiske helsedepartementet. I følge informasjonen fra alle disse målrettede ART-klinikkene, hadde rundt 7000 HIV-positive personer tilgang til ART-tjenester innen mai 2017.

Denne studien vil bli gjennomført fra november 2017 til mai 2018. Disse HIV-positive personene vil bli fulgt opp i seks måneder.

Utvalgsstørrelse Klinikkbesøk er den primære utfallsvariabelen i denne studien. Basert på den forrige studien antok jeg vanlig klinikkdeltakelse på 33 %. Hvis intervensjonen økte frekvensen fra 33 % til 48 % (omtrent 15 prosentpoeng), ville rundt 370 HIV-positive individer, 185 i intervensjonen og 185 i kontrollgruppen, bli pålagt å avvise nullhypotesen om at det ikke eksisterer noen forskjell. mellom intervensjon og kontrollgruppen ved slutten av oppfølgingsperioden. For å motvirke tapt til oppfølging og manglende data, vil jeg rekruttere 600 HIV-positive personer totalt (intervensjon: 300 og kontroll: 300). Jeg antok også 95 % konfidensintervall og 80 % kraft av testen.

Innmeldingsprosedyre Først vil kvalifikasjonskriteriene bli vurdert basert på journalene, og alle kvalifiserte HIV-positive vil bli invitert til å delta i forsøket. Deretter vil det søkes om skriftlig samtykke fra hver HIV-positiv person, og deretter vil de bli registrert i studien. Påmelding vil skje ved hver ART-klinikk.

Randomisering og tildelingsskjulering ART-numre er kjent som pasientidentifikasjonsnumre for HIV-positive individer, og de vil bli brukt i denne studien for å opprettholde anonymiteten. Prøveassistenter vil samle inn ART-numrene til HIV-positive individer. I denne studien vil ART-numrene deres konverteres til unike prøveidentitetsnumre for å opprettholde konfidensialiteten i forsøket. En uavhengig forsker vil randomisere forsøkets identitetsnummer etter å ha samlet inn bakgrunnsinformasjonen. HIV-positive individer vil bli randomisert til enten intervensjonsgruppen eller kontrollgruppen ved hjelp av en datamaskin tilfeldig tallgenerator (1:1 randomisering).

Blinding Denne studien vil være en dobbeltblindet RCT. HIV-positive individer vil bli blindet for allokeringsgruppen. Videre vil de som leverer intervensjonen bli blindet for tildelingen.

Intervensjons- og kontrollgrupper vil få lignende intervensjonsstrategier. Kun innholdet i inngrepene vil være annerledes. Derfor er det vanskelig for HIV-positive individer å si om de får intervensjon eller kontroll. Resultatbedømmeren vil bli maskert til tildelingen av hvert HIV-positivt individ ved å bruke prøveidentitetsnummer. Bare hovedforskeren vil ha full tilgang til all informasjon.

Intervensjoner

Intervensjonsarm:

HIV-positive individer vil motta standard HIV-behandling i henhold til de nasjonale ART-retningslinjene. I tillegg vil tiltaksgruppen motta mobiltelefoner. En mobiltelefonpåminnelse vil bli gjort to dager før deres planlagte avtale for henting av piller. Trente forskningsassistenter vil minne dem om deres planlagte klinikkavtale med p-piller. Hvis det første anropet er ubesvart, vil det andre anropet foretas innen samme dag, hvis det andre anropet også er ubesvart, vil det siste anropet bli gjort neste dag. Intervensjonen vil bli levert over seks måneder. Utfallsbedømmere vil ikke være involvert i telefonsamtalene.

Kontrollarm:

Kontrollgruppen vil også motta standard HIV-behandling i henhold til de nasjonale ART-retningslinjene og telefonsamtaler som gir dem opplæring i sunn livsstil. Telefonsamtaler vil bli foretatt en gang i måneden.

Utmelding fra studien HIV-positive individer vil gis full rett til å trekke seg fra denne studien når som helst. Imidlertid vil årsakene til deres tilbaketrekking bli søkt fra dem og vil bli registrert på riktig måte.

En blandet metode (tverrsnittsstudie og dybdeintervjuer) studie vil bli gjennomført før intervensjonen.

Resultatvurdering Resultatdata vil bli hentet fra medisinske journaler til HIV-positive individer som oppbevares ved ART-klinikkene. ART medisinoverholdelsesdata vil bli samlet inn ved telefonintervju. Jeg vil måle effekten av en mobilpåminnelsesintervensjon på klinikkoppmøte og medisinoverholdelse ved hjelp av en generalisert estimeringsligning. Et intervjuer-administrert, forhåndstestet spørreskjema vil bli brukt til å samle inn dataene.

Trente forskningsassistenter vil vurdere og samle inn data relatert til utfall i kodet skjema. Disse forskningsassistentene vil ikke være involvert i intervensjonsleveransen. Innsamlede data vil bli lagt inn i EpiData programvareversjon 3.1 (EpiData Association Denmark).

Jeg vil gjennomføre en opplæring om datainnsamling for forskningsassistenter. Opplæringen omfatter etiske problemstillinger, datainnsamling og kommunikasjon med HIV-positive personer.

Dataanalyser Bakgrunnskarakteristikkene til HIV-positive individer vil bli sammenlignet mellom intervensjon og kontrollgruppe ved hjelp av kjikvadrattesten eller Fishers eksakte test. Disse testene vil bli brukt til å sammenligne proporsjonene, og Students t-test vil bli brukt til å sammenligne gjennomsnitt. Hoveddataanalyser vil bli utført etter intensjon-å-behandle-prinsippet. En relevant multippel imputeringsmetode vil bli brukt for fullstendig manglende data relatert til primære og sekundære utfall. HIV-positive individers retensjon i forsøk vil bli målt med en instrumentell variabel metode. Jeg skal utføre all analyse med tosidige tester med 5 % signifikansnivå. STATA programvareversjon 13.1 (College Station, Texas, USA) vil bli brukt til dataanalyser.

Etisk vurdering Etisk godkjenning vil først bli søkt fra forskningsetisk komité ved University of Tokyo og Nepal Health Research Council, Nepal. I tillegg vil det innhentes skriftlig godkjenning fra hvert studiesykehus. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra hver HIV-positiv person.

HIV-positive individer vil få full rett til å trekke seg fra denne rettssaken på ethvert stadium av intervensjonen. Imidlertid vil årsakene til deres tilbaketrekking bli søkt fra dem og vil bli registrert på riktig måte.