Verbetering van het bezoek aan de kliniek voor het inzamelen van medicijnen onder hiv-positieve personen in Nepal

Achtergrond Antiretrovirale therapie (ART) is een doorbraak geweest in de context van de hiv-epidemie. Van 2005 tot 2015 zijn de hiv-gerelateerde sterfgevallen dankzij ART met 45% gedaald. Bovendien heeft ART een tweevoudig positief effect gehad op het leven van HIV-positieve bevolkingsgroepen. Ten eerste heeft het de levensverwachting verhoogd en de levenskwaliteit van hiv-positieve personen verbeterd. Ten tweede heeft het nieuwe besmettingen onder de bevolking voorkomen.

Het succes van ART hangt echter sterk af van de hoge therapietrouw van hiv-positieve personen. Dit omvat kliniekbezoek voor verschillende doeleinden. Het is noodzakelijk bij hiv-positieve personen om hun antiretrovirale (ARV) pillen op te nemen, hun behandelingsresultaten te controleren en hun opportunistische infecties te behandelen. Onder hen is het ophalen van ARV-pillen de belangrijkste reden voor het bijwonen van de ART-kliniek.

Er kunnen drie negatieve gevolgen optreden wanneer hiv-positieve personen hun bezoek aan de kliniek missen. Ten eerste kan het hun therapietrouw rechtstreeks schaden. Ten tweede kunnen de resistentie tegen hiv-geneesmiddelen en het falen van de behandeling toenemen. Ten slotte kan de sterfte onder hiv-positieve personen toenemen. Bovendien verhogen gemiste bezoeken aan klinieken de economische last voor het gezondheidssysteem. Echter, zowel in landen met een hoog als in landen met een laag inkomen, mist een aanzienlijk deel van de hiv-positieve personen hun geplande bezoek aan de kliniek voor het ophalen van ARV-pillen.

Het verbeteren van het bezoek aan de kliniek voor het ophalen van pillen blijft een van de belangrijkste uitdagingen voor ART-programma's. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan om meer dan 90% van de ARV-pillen op tijd op te nemen volgens de vroege waarschuwingsindicatoren van HIV-geneesmiddelresistentie. In 2012 voldeed wereldwijd echter meer dan 30% van de ART-klinieken niet aan de doelstelling van de WHO om ARV-pillen tijdig op te halen.

Het bereiken van de WHO-doelstelling voor het ophalen van pillen is een grotere uitdaging in lage-inkomenslanden. In Sub-Sahara Afrika, bijvoorbeeld, kon 59 tot 83% van de ART-klinieken de WHO-doelstelling van het op tijd ophalen van pillen niet halen. Evenzo kon van de zes Aziatische landen geen van de 1048 klinieken in het kader van de studie de doelstelling van de WHO halen.

Onder hiv-positieve personen kan het bezoek aan de kliniek voor het ophalen van pillen worden verbeterd door mobiele telefoons te gebruiken. Mobiele telefoons worden over het algemeen op twee manieren gebruikt. Ten eerste wordt een spraakoproep gebruikt om hiv-positieve personen te herinneren aan hun geplande klinische afspraken. Ten tweede wordt er een kort bericht gestuurd naar hiv-positieve personen om hen te herinneren aan hun afspraken. Degenen die herinneringen via hun mobiele telefoon ontvangen, hebben twee keer meer kans om hun kliniek regelmatig te bezoeken dan degenen die dergelijke herinneringen niet hebben ontvangen. Met name herinneringen aan mobiele telefoons hebben positieve effecten laten zien bij het verbeteren van het bezoek aan klinieken voor het ophalen van pillen in omgevingen met lage inkomens.

Nepal behoort tot een land met lage inkomens en kampt ook met een soortgelijk probleem. In 2015 leefden naar schatting ongeveer 39.000 mensen met hiv, en de ART-dekking was beperkt tot slechts 31,5% van het totale aantal in aanmerking komende mensen. In hetzelfde jaar bezocht slechts 32% van de hiv-positieve personen hun kliniek regelmatig om ARV-pillen op te halen. Ze werden geconfronteerd met belemmeringen voor regelmatig bezoek aan de kliniek, zoals een gebrek aan gezinsondersteuning, lange reistijden, gebrek aan ART-kennis en niet-deelname aan ondersteuningsprogramma's.

Om de gezondheidsstatus van hiv-positieve personen te verbeteren, heeft de regering van Nepal (GoN) belangrijke beslissingen genomen op nationaal niveau. Gratis ART-diensten waren de belangrijkste. Het bestaat uit gratis ARV-geneesmiddelen en een zorgpakket, inclusief follow-up, tuberculosescreening, isoniazide preventieve therapie, gemeenschaps- en thuiszorg. GoN startte de gratis ART-service in 2004 vanuit het Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Sinds de eerste start zijn de ART-diensten geleverd via meer dan 60 ART-klinieken in niet-gouvernementele en overheidsgezondheidscentra. Vanaf 2017 is Nepal ook begonnen met een door de WHO aanbevolen test- en behandelstrategie om tegen 2020 de 90-90-90-doelstellingen te halen en tegen 2030 een einde te maken aan de aids-epidemie. Er zijn echter beperkte inspanningen geleverd om de opname van ARV-pillen te verbeteren. Daarom zijn er dringend effectieve strategieën nodig om de tijdige opname van ARV-pillen te verbeteren.

Net als in andere landen is een van de mogelijke strategieën het effectief gebruiken van mobiele telefoons in Nepal. Mobiele telefoons worden sinds het begin van de 21e eeuw zeer veel gebruikt en de dekking ervan is meer dan 100% in vergelijking met de totale bevolking. In 2016 had Nepal 27,9 miljoen gebruikers van mobiele telefoons, tegen een bevolking van 26,5 miljoen. In een dergelijke context kunnen herinneringen via mobiele telefoons effectief zijn om het bezoek aan klinieken onder hiv-positieve personen te verbeteren. De effectiviteit van dergelijke interventies wordt echter nauwelijks onderzocht met behulp van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Deze studie evalueert de effectiviteit van interventies op het gebied van herinneringen aan mobiele telefoons voor het verbeteren van het bezoek aan de kliniek voor het ophalen van ARV-pillen en de therapietrouw van hiv-positieve personen die ART gebruiken na de implementatie van de test- en behandelstrategie in Nepal.

Methoden Onderzoeksopzet Dit onderzoek is een tweearmige, gerandomiseerde, gecontroleerde studie met een hiv-positieve persoon als eenheid van randomisatie. De verdeelsleutel zal 1:1 zijn.

Voorbeeld en setting In 2016 waren er 63 ART-klinieken operationeel in Nepal. Van de 63 klinieken hebben 18 klinieken een testfaciliteit voor CD4-cellen. In mei 2017 maakten ongeveer 12.000 hiv-positieve personen gebruik van deze diensten. Deze studie zal worden uitgevoerd in openbare ART-klinieken in de districten Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali en Kanchanpur in Nepal.

Alle studieklinieken vallen onder het Nepalese ministerie van Volksgezondheid. Volgens de informatie van al deze beoogde ART-klinieken hadden in mei 2017 ongeveer 7000 hiv-positieve personen toegang tot ART-diensten.

Dit onderzoek loopt van november 2017 tot mei 2018. Deze hiv-positieve personen worden gedurende zes maanden gevolgd.

Steekproefomvang Kliniekbezoek is de primaire uitkomstvariabele in dit onderzoek. Op basis van de vorige studie ging ik uit van een regelmatige aanwezigheidsgraad van 33%. Als de interventie het percentage zou verhogen van 33% naar 48% (ongeveer 15 procentpunten), dan zouden ongeveer 370 hiv-positieve personen, 185 in de interventie- en 185 in de controlegroep, de nulhypothese moeten verwerpen dat er geen verschil bestaat tussen interventie- en controlegroep aan het einde van de follow-upperiode. Om lost to follow-up en ontbrekende gegevens tegen te gaan, zal ik in totaal 600 hiv-positieve personen rekruteren (interventie: 300 en controle: 300). Ik ging ook uit van een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een vermogen van 80% van de test.

Inschrijvingsprocedure In eerste instantie worden de geschiktheidscriteria beoordeeld op basis van de medische dossiers en worden alle in aanmerking komende hiv-positieve personen uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Vervolgens wordt schriftelijke toestemming gevraagd aan elk hiv-positief individu en vervolgens worden ze ingeschreven in het onderzoek. Inschrijving vindt plaats bij elke ART clinic.

Randomisatie en toewijzing verberging ART-nummers staan ​​bekend als patiëntidentificatienummers voor hiv-positieve personen en ze zullen in dit onderzoek worden gebruikt om de anonimiteit te behouden. Proefassistenten verzamelen de ART-nummers van hiv-positieve personen. In deze studie zullen hun ART-nummers worden omgezet in unieke proefidentificatienummers om de vertrouwelijkheid in de proef te behouden. Een onafhankelijke onderzoeker zal de proefidentiteitsnummers randomiseren na het verzamelen van de achtergrondinformatie. Hiv-positieve individuen zullen worden gerandomiseerd naar de interventiegroep of de controlegroep met behulp van een computer random number generator (1:1 randomisatie).

Blindering Deze studie zal een dubbelblinde RCT zijn. Hiv-positieve personen zullen blind zijn voor de toewijzingsgroep. Verder zullen degenen die de interventie uitvoeren blind zijn voor de toewijzing.

Interventie- en controlegroepen krijgen vergelijkbare interventiestrategieën. Alleen de inhoud van de interventies zal anders zijn. Daarom is het voor hiv-positieve personen moeilijk te zeggen of ze interventie of controle krijgen. De uitkomstbeoordelaar zal worden gemaskeerd voor de toewijzing van elke hiv-positieve persoon door gebruik te maken van proefidentificatienummers. Alleen de hoofdonderzoeker heeft volledige toegang tot alle informatie.

Interventies

Interventiearm:

Hiv-positieven krijgen de standaard hiv-zorg volgens de landelijke ART-richtlijnen. Daarnaast zal de interventiegroep mobiele telefoontjes ontvangen. Twee dagen voorafgaand aan hun geplande afspraak voor het ophalen van de pillen wordt er een mobiele telefoonherinnering gemaakt. Getrainde onderzoeksassistenten zullen hen herinneren aan hun geplande kliniekafspraak om pillen op te halen. Als de eerste oproep wordt gemist, wordt de tweede oproep binnen dezelfde dag gedaan, als de tweede oproep ook wordt gemist, wordt de laatste oproep de volgende dag gedaan. De interventie wordt geleverd over een periode van zes maanden. Uitkomstbeoordelaars zullen niet betrokken zijn bij de telefoongesprekken.

Bedieningsarm:

De controlegroep krijgt ook de standaard hiv-zorg volgens de nationale ART-richtlijnen en telefoontjes om hen voor te lichten over gezond leven. Eén keer per maand wordt er gebeld.

Terugtrekking uit de studie HIV-positieve personen krijgen het volledige recht om zich in elk stadium uit deze studie terug te trekken. De redenen voor hun intrekking zullen echter bij hen worden opgevraagd en op passende wijze worden geregistreerd.

Voorafgaand aan de interventie vindt een mixed-method (cross-sectioneel onderzoek en diepte-interviews) onderzoek plaats.

Uitkomstbeoordeling Uitkomstgegevens zullen worden verkregen uit de medische dossiers van hiv-positieve personen die worden bijgehouden in de ART-klinieken. Gegevens over de therapietrouw van ART-medicatie zullen worden verzameld door middel van een telefonisch interview. Ik zal het effect meten van een herinneringsinterventie via een mobiele telefoon op het bezoek aan de kliniek en therapietrouw met behulp van een gegeneraliseerde schattingsvergelijking. Een door een interviewer afgenomen, vooraf geteste vragenlijst zou worden gebruikt om de gegevens te verzamelen.

Getrainde onderzoeksassistenten zullen gegevens met betrekking tot de uitkomst in de gecodeerde vorm beoordelen en verzamelen. Deze onderzoeksassistenten zullen niet betrokken zijn bij de levering van de interventie. Verzamelde gegevens worden ingevoerd in EpiData software versie 3.1 (EpiData Association Denmark).

Ik ga een training geven over dataverzameling voor onderzoeksassistenten. De training omvat ethische kwesties, gegevensverzameling en communicatie met hiv-positieve personen.

Gegevensanalyses De achtergrondkenmerken van HIV-positieve personen zullen worden vergeleken tussen de interventie- en de controlegroep met behulp van de chi-kwadraattoets of de Fisher's exact-toets. Deze tests zullen worden gebruikt om de verhoudingen te vergelijken, en de t-test van Student zal worden gebruikt om gemiddelden te vergelijken. Analyses van de belangrijkste gegevens zullen worden uitgevoerd volgens het intention-to-treat-principe. Een relevante meervoudige imputatiemethode zal worden toegepast voor volledig ontbrekende gegevens met betrekking tot primaire en secundaire uitkomsten. De retentie van hiv-positieve individuen in de studie zal worden gemeten met een instrumentele variabele methode. Ik zal alle analyses uitvoeren met tweezijdige tests met een significantieniveau van 5%. STATA-softwareversie 13.1 (College Station, Texas, VS) zal worden gebruikt voor data-analyses.

Ethische overweging Ethische goedkeuring zal eerst worden gevraagd aan de Research Ethics Committee van de Universiteit van Tokio en de Nepal Health Research Council, Nepal. Daarnaast zal schriftelijke toestemming worden verkregen van elk onderzoeksziekenhuis. Van elke hiv-positieve persoon zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden gevraagd.

Hiv-positieve personen krijgen het volledige recht om zich in elk stadium van de interventie terug te trekken uit dit onderzoek. De redenen voor hun intrekking zullen echter bij hen worden opgevraagd en op passende wijze worden geregistreerd.