ネパールの HIV 陽性者の医薬品収集のための診療所への出席率の向上

背景 抗レトロ ウイルス療法 (ART) は、HIV 流行の状況を一変させるものでした。 2005 年から 2015 年にかけて、ART のおかげで HIV 関連の死亡は 45% 減少しました。 さらに、ART は HIV 陽性集団の生活に 2 倍のプラスの影響をもたらしました。 第一に、HIV 陽性者の平均寿命を延ばし、生活の質を向上させました。 第二に、人口の新たな感染を防ぎました。

ただし、ART の成功は、HIV 陽性者の ART への高い遵守に大きく依存しています。 これには、さまざまな目的での診療所への出席が含まれます。 抗レトロ ウイルス (ARV) 錠剤を手に入れ、治療結果を監視し、日和見感染症を治療するために、HIV 陽性者の間で必要です。 その中でも、ARV ピルのピックアップが ART クリニックへの通院の主な理由です。

HIV 陽性者が診療所を欠席すると、3 つの悪影響が生じる可能性があります。 まず、服薬遵守を直接損なう可能性があります。 第二に、HIV 薬剤耐性と治療の失敗が増加する可能性があります。 最後に、HIV 陽性者の死亡率が上昇する可能性があります。 さらに、診療所への出席を逃すと、医療制度への経済的負担が増大します。 しかし、高所得国でも低所得国でも、かなりの割合の HIV 陽性者が、ARV ピルの受け取りのために予定されていた診療所に出席できません。

ピルを受け取るための診療所への出席を改善することは、依然として ART プログラムの重要な課題の 1 つです。 世界保健機関 (WHO) は、HIV 薬剤耐性の早期警告指標に従って、90% 以上の ARV ピルをオンタイムで服用することを推奨しています。 しかし、2012 年には、世界中の ART クリニックの 30% 以上が、タイムリーな ARV ピルの受け取りという WHO の目標を達成していませんでした。

低所得国では、WHO のピル ピックアップ目標を達成することはより困難です。 たとえば、サハラ以南のアフリカでは、ART クリニックの 59 ～ 83% が、時間通りに薬を受け取るという WHO の目標を達成できませんでした。 同様に、アジアの 6 カ国では、調査対象の 1048 の診療所のいずれも WHO の目標を達成できませんでした。

HIV 陽性者の間では、携帯電話を使用することで、ピルを選ぶ診療所への出席率を向上させることができます。 携帯電話は、一般的に 2 つの方法で使用されます。 まず、音声通話を使用して、HIV 陽性者に予定されている診療予約を思い出させます。 2 つ目は、HIV 陽性の個人に短いメッセージが送信され、予定について思い出させることです。 携帯電話のリマインダーを受け取った人は、リマインダーを受け取っていない人に比べて定期的にクリニックに通う可能性が 2 倍高くなります。 特に、携帯電話のリマインダーは、低所得環境でピルを受け取るための診療所への出席を改善するというプラスの効果を示しています。

ネパールは低所得国に属し、同様の問題に直面しています。 2015 年には、約 39,000 人が HIV とともに生きていると推定され、ART の適用範囲は、対象となる全人口の 31.5% に限定されていました。 同年、HIV 陽性者の 32% だけが ARV ピルを受け取るために定期的に診療所に通いました。 彼らは、家族の支援の不足、長い通勤時間、ART の知識の欠如、支援プログラムへの不参加など、定期的な診療所への通院に対する障壁に直面していました。

HIV 陽性者の健康状態を改善するために、ネパール政府 (GoN) は国レベルで重要な決定を下しました。 無料の ART サービスが主なものでした。 無料のARV薬と、フォローアップ、結核スクリーニング、イソニアジド予防療法、地域および在宅ケアを含むケアパッケージで構成されています。 GoN は 2004 年にカトマンズのテクにある Sukra Raj 熱帯感染症管理病院から無料の ART サービスを開始しました。 最初の開始以来、ART サービスは、非政府および政府の医療施設にある 60 以上の ART クリニックを通じて提供されてきました。 2017 年から、ネパールは 2020 年までに 90-90-90 目標を達成し、2030 年までにエイズの流行を終わらせるために、WHO が推奨する検査と治療の戦略を開始しました。 ただし、ARV ピルの服用率を改善するための取り組みは限られています。 したがって、ARV ピルのオンタイムでの服用を改善するための効果的な戦略が緊急に必要とされています。

他の国と同様に、潜在的な戦略の 1 つは、ネパールで携帯電話を効果的に使用することです。 携帯電話は 21 世紀初頭から非常に広く普及し、その普及率は全人口の 100% を超えています。 2016 年、ネパールの携帯電話ユーザー数は 2,790 万人で、人口は 2,650 万人でした。 このような状況下では、携帯電話のリマインダーは、HIV 陽性者の診療所への出席を改善するのに効果的です。 ただし、そのような介入の有効性は、ランダム化比較試験を使用してほとんど調べられていません。 この研究では、ネパールでの検査と治療戦略の実施後、ART を使用している HIV 陽性者の ARV ピルの受け取りと服薬アドヒアランスの改善に対する携帯電話リマインダー介入の有効性を評価します。

方法 研究デザイン この研究は、HIV 陽性者を無作為化の単位とする 2 群の無作為対照試験です。 配分比率は 1:1 となります。

サンプルと設定 2016 年には、63 の ART クリニックがネパールで機能していました。 63 の診療所のうち、18 の診療所に CD4 細胞検査施設があります。 2017 年 5 月の時点で、約 12,000 人の HIV 陽性者がこれらのサービスにアクセスしていました。 この研究は、ネパールのカトマンズ、ルパンデヒ、バンケ、カイラリ、およびカンチャンプール地区の公立ARTクリニックで実施されます。

すべての研究クリニックは、ネパール保健省の傘下にあります。 これらすべての対象 ART クリニックからの情報によると、2017 年 5 月までに約 7000 人の HIV 陽性者が ART サービスにアクセスしていました。

この調査は、2017 年 11 月から 2018 年 5 月まで実施されます。 これらの HIV 陽性者は 6 か月間追跡されます。

サンプルサイズ 診療所への通院は、この研究の主要な結果変数です。 以前の調査に基づいて、定期的なクリニックの通院率を 33% と仮定しました。 介入によって感染率が 33% から 48% (約 15 パーセント ポイント) に増加した場合、約 370 人の HIV 陽性者 (介入群で 185 人、対照群で 185 人) が、差が存在しないという帰無仮説を棄却する必要があります。フォローアップ期間の終わりに介入と対照群の間。 追跡調査の喪失と欠落したデータに対抗するために、合計で 600 人の HIV 陽性者を募集します (介入: 300 人および対照: 300 人)。 また、検定の 95% 信頼区間と 80% 検出力を仮定しました。

登録手順 まず、医療記録に基づいて適格基準が評価され、適格なすべての HIV 陽性者が治験に参加するよう招待されます。 次に、各 HIV 陽性者から書面による同意が求められ、その後研究に登録されます。 登録は各ARTクリニックで行います。

無作為化と割り当ての隠蔽 ART 番号は、HIV 陽性者の患者識別番号として知られており、匿名性を維持するためにこの研究で使用されます。 治験アシスタントは、HIV 陽性者の ART 番号を収集します。 この調査では、試験の機密性を維持するために、ART 番号が一意の試験 ID 番号に変換されます。 背景情報を収集した後、独立した研究者が試験の ID 番号をランダム化します。 コンピューター乱数発生器を使用して、HIV 陽性者を介入群または対照群のいずれかに無作為に割り付けます (1:1 無作為化)。

盲検化 この試験は二重盲検RCTです。 HIV 陽性の個人は、割り当てグループに対して盲検化されます。 さらに、介入を提供する人は割り当てに目がくらんでしまいます。

介入群と対照群は、同様の介入戦略を受けます。 介入の内容のみが異なります。 したがって、HIV陽性者が介入または制御を受けているかどうかを判断することは困難です. 結果評価者は、試験の ID 番号を使用して、各 HIV 陽性個人の割り当てに対してマスクされます。 主任研究者のみがすべての情報に完全にアクセスできます。

介入

介入アーム:

HIV 陽性者は、国の ART ガイドラインに従って標準的な HIV ケアを受けます。 さらに、介入グループには携帯電話の電話がかかってきます。 ピルの受け取り予定の 2 日前に、携帯電話にリマインダーが送信されます。 訓練を受けた研究助手が、予定されている薬の受け取りの診療所の予約を思い出させます。 最初の電話に出られなかった場合、その日のうちに 2 回目の電話がかけられます。2 回目の電話にも出られなかった場合は、翌日に最後の電話がかけられます。 介入は 6 か月にわたって行われます。 結果評価者は電話には関与しません。

コントロールアーム：

対照群は、国の ART ガイドラインに従って標準的な HIV ケアも受け、電話で健康的な生活について教育を受けます。 電話は月に1回となります。

研究からの撤退 HIV陽性者には、この試験からいつでも撤退する完全な権利が与えられます。 ただし、退会の理由については本人に照会し、適切に記録します。

混合法（横断研究と詳細なインタビュー）研究は、介入の前に実施されます。

結果の評価 結果データは、ART クリニックで維持されている HIV 陽性者の医療記録から取得されます。 ART投薬順守データは、電話インタビューによって収集されます。 一般化された推定方程式を使用して、携帯電話のリマインダー介入が診療所への出席と服薬遵守に与える影響を測定します。 インタビュアーが管理し、事前にテストされたアンケートを使用してデータを収集します。

訓練を受けた研究助手が、結果に関連するデータをコード化された形式で評価および収集します。 これらの研究助手は、介入の実施には関与しません。 収集されたデータは、EpiData ソフトウェア バージョン 3.1 (EpiData Association Denmark) に入力されます。

リサーチアシスタント向けのデータ収集のトレーニングを行います。 トレーニングには、倫理的な問題、データ収集、および HIV 陽性者とのコミュニケーションが含まれます。

データ分析 カイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して、HIV 陽性者の背景特性を介入群と対照群の間で比較します。 これらの検定は比率を比較するために使用され、スチューデントの t 検定は平均を比較するために使用されます。 主なデータ分析は、intention-to-treat の原則に基づいて行われます。 関連する多重代入法は、一次および二次結果に関連する完全に欠落しているデータに適用されます。 試験におけるHIV陽性者の保持は、操作変数法によって測定されます。 すべての分析は、有意水準 5% の両側検定で行います。 STATA ソフトウェア バージョン 13.1 (College Station、Texas、USA) をデータ分析に使用します。

倫理的配慮 倫理的承認は、まず東京大学の研究倫理委員会およびネパールのネパール保健研究評議会から求められます。 また、各研究病院から書面による承認が得られます。 書面によるインフォームド コンセントはすべて、HIV 陽性の各個人から求められます。

HIV 陽性者には、介入のどの段階でも、この治験を中止する完全な権利が与えられます。 ただし、退会の理由については本人に照会し、適切に記録します。