Zlepšení návštěvnosti kliniky pro odběr léků mezi HIV pozitivními jedinci v Nepálu

Dosavadní stav techniky Antiretrovirová terapie (ART) změnila hru v kontextu epidemie HIV. Od roku 2005 do roku 2015 se díky ART snížil počet úmrtí souvisejících s HIV o 45 %. Kromě toho má ART dvojnásobný pozitivní dopad na životy HIV pozitivních populací. Za prvé, prodloužila střední délku života a zlepšila kvalitu života HIV pozitivních jedinců. Za druhé, zabránil novým infekcím v populaci.

Úspěch ART však silně závisí na vysoké adherenci HIV pozitivních jedinců. To zahrnuje docházku na kliniku pro různé účely. Mezi HIV pozitivními jedinci je nezbytné, aby jim byly podchyceny antiretrovirové (ARV) pilulky, byly sledovány výsledky jejich léčby a léčba jejich oportunních infekcí. Mezi nimi je hlavním důvodem návštěvy kliniky ART vyzvedávání pilulek ARV.

Když HIV pozitivní jedinci zmeškají návštěvu kliniky, mohou nastat tři negativní důsledky. Za prvé, může přímo narušit jejich adherenci k lékům. Zadruhé by se mohla zvýšit odolnost vůči lékům HIV a selhání léčby. A konečně, úmrtnost se může zvýšit u HIV pozitivních jedinců. Zmeškané návštěvy na klinikách navíc zvyšují ekonomickou zátěž pro zdravotní systém. V zemích s vysokými i nízkými příjmy však významný podíl HIV pozitivních jedinců zmešká plánované návštěvy na klinikách, aby si vyzvedli antikoncepční pilulky.

Zlepšení návštěvnosti klinik pro vyzvednutí pilulek zůstává jednou z klíčových výzev programů ART. Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje, aby se více než 90 % antikoncepčních pilulek včas vyzvedlo podle včasných varovných indikátorů rezistence vůči HIV. V roce 2012 však na celém světě více než 30 % klinik ART nesplnilo cíl WHO, kterým je včasné vyzvednutí antikoncepčních pilulek.

Dosažení cíle WHO ohledně vyzvedávání pilulek je v zemích s nízkými příjmy náročnější. Například v subsaharské Africe 59 až 83 % klinik ART nedokázalo dosáhnout cíle WHO, kterým je včasné vyzvednutí pilulek. Podobně mezi šesti asijskými zeměmi žádná z 1048 klinik v rámci studie nemohla splnit cíl WHO.

Mezi HIV pozitivními jedinci může být návštěvnost kliniky pro výběr pilulek zlepšena používáním mobilních telefonů. Mobilní telefony se obecně používají dvěma způsoby. Za prvé, hlasový hovor se používá k připomenutí HIV pozitivních jedinců o jejich naplánovaných klinických schůzkách. Za druhé je HIV pozitivním jedincům zaslána krátká zpráva, která jim připomíná jejich schůzky. U těch, kteří dostávají upomínky na mobilní telefon, je dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou pravidelně navštěvovat jejich kliniky, než ti, kteří takové upomínky neobdrželi. Zejména upomínky na mobilní telefony prokázaly pozitivní účinky na zlepšení návštěvnosti klinik u prášků vyzvednutých v prostředí s nízkými příjmy.

Nepál patří k zemi s nízkými příjmy a také se potýká s podobným problémem. V roce 2015 se odhadovalo, že přibližně 39 000 lidí žije s HIV a pokrytí ART bylo omezeno pouze na 31,5 % z celkového počtu způsobilých osob. Ve stejném roce pouze 32 % HIV pozitivních jedinců pravidelně navštěvovalo jejich kliniky, aby si vyzvedli antikoncepční pilulky. Potýkali se s překážkami pravidelné návštěvy klinik, jako je nedostatek podpory rodiny, dlouhá doba dojíždění, nedostatek znalostí ART a neúčast na podpůrných programech.

Vláda Nepálu (GoN) přijala významná rozhodnutí na národní úrovni, aby zlepšila zdravotní stav HIV pozitivních jedinců. Bezplatné ART služby byly primární. Skládá se z bezplatných ARV léků a balíčku péče včetně sledování, screeningu tuberkulózy, preventivní terapie isoniazidem, komunitní a domácí péče. GoN zahájila bezplatnou službu ART v roce 2004 z nemocnice Sukra Raj pro kontrolu tropických a infekčních nemocí, Teku, Kathmandu. Od prvního zahájení byly služby ART poskytovány prostřednictvím více než 60 klinik ART umístěných v nevládních a státních zdravotnických zařízeních. Od roku 2017 Nepál také zahájil strategii testování a léčby doporučenou WHO k dosažení cílů 90-90-90 do roku 2020 a ukončení epidemie AIDS do roku 2030. Omezené úsilí však bylo vynaloženo na zlepšení příjmu ARV pilulek. Proto je naléhavě zapotřebí účinných strategií ke zlepšení včasného odběru antikoncepčních tablet.

Stejně jako jiné země je jednou z potenciálních strategií efektivní využívání mobilních telefonů v Nepálu. Mobilní telefony jsou od počátku 21. století velmi rozšířené a jejich pokrytí přesáhlo 100 % v porovnání s celkovou populací. V roce 2016 měl Nepál 27,9 milionu uživatelů mobilních telefonů oproti 26,5 milionu obyvatel. V takovém kontextu mohou být upozornění na mobilní telefon účinná pro zlepšení návštěvnosti klinik u HIV pozitivních jedinců. Účinnost takových intervencí však zůstává sotva prozkoumána pomocí randomizované kontrolované studie. Tato studie hodnotí účinnost intervence připomenutí mobilního telefonu na zlepšení návštěvnosti kliniky pro vyzvednutí antikoncepčních pilulek a dodržování léků u HIV pozitivních jedinců na ART po implementaci strategie testování a léčby v Nepálu.

Metody Návrh studie Tato studie je dvouramenná randomizovaná kontrolovaná studie s HIV pozitivní osobou jako jednotkou randomizace. Alokační poměr bude 1:1.

Vzorek a prostředí V roce 2016 fungovalo v Nepálu 63 klinik ART. Z 63 klinik má 18 klinik zařízení pro testování buněk CD4. Ke květnu 2017 tyto služby využívalo asi 12 000 HIV pozitivních jedinců. Tato studie bude provedena na veřejných klinikách ART v nepálských okresech Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali a Kanchanpur.

Všechny studijní kliniky spadají pod nepálské ministerstvo zdravotnictví. Podle informací ze všech těchto cílových ART klinik mělo do května 2017 služby ART asi 7000 HIV pozitivních jedinců.

Tato studie bude probíhat od listopadu 2017 do května 2018. Tito HIV pozitivní jedinci budou sledováni po dobu šesti měsíců.

Velikost vzorku Návštěvnost kliniky je primární výstupní proměnnou v této studii. Na základě předchozí studie jsem předpokládal pravidelnou návštěvnost kliniky 33 %. Pokud by intervence zvýšila míru z 33 % na 48 % (přibližně 15 procentních bodů), pak by asi 370 HIV pozitivních jedinců, 185 v intervenci a 185 v kontrolní skupině, muselo zamítnout nulovou hypotézu, že neexistuje žádný rozdíl. mezi intervencí a kontrolní skupinou na konci období sledování. Abych zabránil ztrátám při sledování a chybějícím údajům, přijmu celkem 600 HIV pozitivních jedinců (intervence: 300 a kontrola: 300). Předpokládal jsem také 95% interval spolehlivosti a 80% sílu testu.

Postup zápisu Nejprve budou na základě lékařských záznamů posouzena kritéria způsobilosti a všichni způsobilí HIV pozitivní jedinci budou pozváni k účasti ve studii. Dále bude požadován písemný souhlas od každého HIV pozitivního jedince a poté bude zařazen do studie. Zápis bude probíhat na každé klinice ART.

Randomizace a alokace utajení Čísla ART jsou známá jako identifikační čísla pacientů pro HIV pozitivní jedince a budou v této studii použita pro zachování anonymity. Asistenti pokusu shromáždí čísla ART HIV pozitivních jedinců. V této studii budou jejich čísla ART převedena na jedinečná identifikační čísla pokusů, aby byla zachována důvěrnost pokusu. Nezávislý výzkumník po shromáždění základních informací randomizuje identifikační čísla pokusů. HIV pozitivní jedinci budou randomizováni buď do intervenční skupiny, nebo do kontrolní skupiny pomocí počítačového generátoru náhodných čísel (randomizace 1:1).

Zaslepení Tato studie bude dvojitě zaslepená RCT. HIV pozitivní jedinci budou zaslepeni do alokační skupiny. Kromě toho ti, kteří provádějí zásah, budou zaslepeni, pokud jde o přidělení.

Intervenční a kontrolní skupiny obdrží podobné intervenční strategie. Jen obsah intervencí bude jiný. Proto je pro HIV pozitivní jedince obtížné určit, zda jsou léčeni intervencí nebo kontrolou. Hodnotitel výsledků bude maskován pro přidělení každého HIV pozitivního jedince pomocí identifikačních čísel pokusů. Úplný přístup ke všem informacím bude mít pouze hlavní výzkumník.

Zásahy

Zásahové rameno:

HIV pozitivním osobám bude poskytnuta standardní péče o HIV podle národních směrnic ART. Zásahová skupina bude navíc přijímat mobilní telefonáty. Dva dny před plánovanou schůzkou jim bude zasláno upozornění na mobilní telefon pro vyzvednutí pilulek. Vyškolení výzkumní asistenti jim připomenou plánovanou návštěvu kliniky ohledně vyzvednutí pilulek. Pokud je první hovor zmeškán, druhý hovor bude uskutečněn ve stejný den, pokud je zmeškán i druhý hovor, poslední hovor bude uskutečněn následující den. Intervence bude poskytnuta po dobu šesti měsíců. Posuzovatelé výsledků nebudou do telefonování zapojeni.

Ovládací rameno:

Kontrolní skupině se také dostane standardní péče o HIV podle národních směrnic ART a telefonátů, které je poučí o zdravém životním stylu. Telefonické hovory budou probíhat jednou měsíčně.

Odstoupení ze studie HIV pozitivní jedinci budou mít plné právo odstoupit z této studie v jakékoli fázi. Důvody pro jejich odstoupení od nich však budou vyhledány a budou náležitě zaznamenány.

Před intervencí bude provedena studie smíšenou metodou (průřezová studie a hloubkové rozhovory).

Hodnocení výsledků Údaje o výsledcích budou získány ze zdravotních záznamů HIV pozitivních jedinců vedených na klinikách ART. Údaje o dodržování léků ART budou shromažďovány prostřednictvím telefonického rozhovoru. Pomocí zobecněné odhadovací rovnice změřím vliv intervence připomenutí mobilního telefonu na návštěvnost kliniky a dodržování léků. Ke sběru dat by se použil tazatelem administrovaný, předem otestovaný dotazník.

Vyškolení výzkumní asistenti budou hodnotit a shromažďovat data související s výstupem v kódované podobě. Tito výzkumní asistenti se nebudou podílet na poskytování intervence. Shromážděná data budou vložena do softwaru EpiData verze 3.1 (EpiData Association Denmark).

Povedu školení o sběru dat pro výzkumné asistenty. Školení zahrnuje etické otázky, sběr dat a komunikaci s HIV pozitivními jedinci.

Analýza dat Základní charakteristiky HIV pozitivních jedinců budou porovnány mezi intervenovanou a kontrolní skupinou pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu. Tyto testy budou použity k porovnání proporcí a Studentův t-test bude použit k porovnání průměrů. Hlavní analýzy dat budou prováděny na principu „intention-to-treat“. Pro zcela chybějící data týkající se primárních a sekundárních výsledků bude použita relevantní metoda vícenásobného imputování. Udržení HIV pozitivních jedinců ve studii bude měřeno instrumentální variabilní metodou. Veškeré analýzy provedu oboustrannými testy s 5% hladinou významnosti. Pro analýzy dat bude použit software STATA verze 13.1 (College Station, Texas, USA).

Etické zvážení Etické schválení bude nejprve požadováno od Etického výboru pro výzkum Tokijské univerzity a Nepálské rady pro výzkum zdraví, Nepál. Kromě toho bude od každé studované nemocnice získán písemný souhlas. Od každého HIV pozitivního jedince bude požadován písemný informovaný souhlas.

HIV pozitivní jedinci budou mít plné právo odstoupit z této studie v jakékoli fázi intervence. Důvody pro jejich odstoupení od nich však budou vyhledány a budou náležitě zaznamenány.