Améliorer la fréquentation des cliniques pour la collecte des médicaments chez les personnes séropositives au Népal

Contexte La thérapie antirétrovirale (ART) a changé la donne dans le contexte de l'épidémie de VIH. De 2005 à 2015, les décès liés au VIH ont chuté de 45 % grâce au TAR. De plus, l'ART a produit un double impact positif sur la vie des populations séropositives. Premièrement, il a augmenté l'espérance de vie et amélioré la qualité de vie des personnes séropositives. Deuxièmement, il a empêché de nouvelles infections dans la population.

Cependant, le succès de l'ART dépend fortement de la forte adhésion des personnes séropositives à celui-ci. Cela comprend la fréquentation de la clinique à diverses fins. Il est nécessaire chez les personnes séropositives pour la prise de leurs pilules antirétrovirales (ARV), le suivi des résultats de leur traitement et le traitement de leurs infections opportunistes. Parmi eux, le retrait des pilules ARV est la principale raison de la fréquentation des cliniques de TAR.

Trois conséquences négatives peuvent survenir lorsque des personnes séropositives manquent leurs visites à la clinique. Premièrement, cela peut directement nuire à leur adhésion aux médicaments. Deuxièmement, la résistance aux médicaments anti-VIH et les échecs thérapeutiques pourraient augmenter. Enfin, la mortalité peut augmenter chez les personnes séropositives. De plus, les visites manquées aux cliniques augmentent le fardeau économique pour le système de santé. Cependant, tant dans les pays à revenu élevé que dans les pays à faible revenu, des proportions importantes de personnes séropositives manquent leurs rendez-vous réguliers à la clinique pour récupérer les pilules ARV.

L'amélioration de la fréquentation des cliniques pour le retrait des pilules reste l'un des principaux défis des programmes de TAR. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que plus de 90 % des pilules ARV soient prises à temps, conformément aux indicateurs d'alerte précoce de la résistance aux médicaments contre le VIH. Cependant, en 2012, dans le monde, plus de 30 % des cliniques de TAR n'ont pas atteint l'objectif de l'OMS en matière de retrait rapide des pilules ARV.

Atteindre l'objectif de collecte de pilules de l'OMS est plus difficile dans les pays à faible revenu. Par exemple, en Afrique sub-saharienne, 59 à 83 % des cliniques de TAR n'ont pas pu atteindre l'objectif de l'OMS d'obtenir les médicaments à temps. De même, parmi six pays asiatiques, aucune des 1048 cliniques de l'étude n'a pu atteindre l'objectif de l'OMS.

Chez les personnes séropositives, la fréquentation des dispensaires pour la cueillette des pilules peut être améliorée en utilisant les téléphones portables. Les téléphones portables sont généralement utilisés de deux manières. Tout d'abord, un appel vocal est utilisé pour rappeler aux personnes séropositives leurs rendez-vous cliniques prévus. Deuxièmement, un court message est envoyé aux personnes séropositives pour leur rappeler leurs rendez-vous. Ceux qui reçoivent des rappels par téléphone portable sont deux fois plus susceptibles de se rendre régulièrement à leur clinique que ceux qui n'en ont pas reçu. En particulier, les rappels par téléphone portable ont montré des effets positifs pour améliorer la fréquentation des cliniques pour le retrait des pilules dans les milieux à faible revenu.

Le Népal appartient à un pays à faible revenu et est également confronté à un problème similaire. En 2015, on estimait qu'environ 39 000 personnes vivaient avec le VIH, et la couverture du TAR était limitée à seulement 31,5 % du nombre total de personnes éligibles. La même année, seulement 32% des personnes séropositives se sont rendues régulièrement dans leur clinique pour le retrait des pilules ARV. Ils ont rencontré des obstacles à la fréquentation régulière de la clinique, tels que le manque de soutien familial, les longs temps de trajet, le manque de connaissances sur les ART et la non-participation aux programmes de soutien.

Pour améliorer l'état de santé des personnes séropositives, le gouvernement du Népal (GoN) a pris des décisions importantes au niveau national. Les services gratuits d'ART étaient les premiers. Il se compose de médicaments ARV gratuits et d'un ensemble de soins comprenant le suivi, le dépistage de la tuberculose, la thérapie préventive à l'isoniazide, les soins communautaires et à domicile. Le GoN a lancé le service gratuit de TAR en 2004 à partir de l'hôpital de contrôle des maladies tropicales et infectieuses Sukra Raj, Teku, Katmandou. Depuis le premier lancement, les services de TAR ont été fournis dans plus de 60 cliniques de TAR situées dans des établissements de santé non gouvernementaux et gouvernementaux. Depuis 2017, le Népal a également lancé une stratégie de test et de traitement recommandée par l'OMS pour atteindre les objectifs 90-90-90 d'ici 2020 et mettre fin à l'épidémie de sida d'ici 2030. Cependant, des efforts limités ont été faits pour améliorer l'accès aux pilules ARV. Par conséquent, des stratégies efficaces sont nécessaires de toute urgence pour améliorer la ponctualité du retrait des pilules ARV.

Comme dans d'autres pays, l'une des stratégies potentielles consiste à utiliser efficacement les téléphones portables au Népal. Le téléphone mobile est très largement utilisé depuis le début du 21ème siècle, et sa couverture dépasse les 100% par rapport à la population totale. En 2016, le Népal comptait 27,9 millions d'utilisateurs de téléphones portables, contre une population de 26,5 millions. Dans un tel contexte, les rappels par téléphone portable peuvent être efficaces pour améliorer la fréquentation des cliniques chez les personnes séropositives. Cependant, l'efficacité de telles interventions reste à peine examinée en utilisant un essai contrôlé randomisé. Cette étude évalue l'efficacité de l'intervention de rappel par téléphone portable sur l'amélioration de la fréquentation des cliniques pour le retrait des pilules ARV et l'observance des médicaments chez les personnes séropositives sous TAR après la mise en œuvre de la stratégie de test et de traitement au Népal.

Méthodes Conception de l'étude Cette étude est un essai contrôlé randomisé à deux bras avec une personne séropositive comme unité de randomisation. Le ratio d'allocation sera de 1:1.

Échantillon et contexte En 2016, 63 cliniques de TAR étaient fonctionnelles au Népal. Sur 63 cliniques, 18 cliniques disposent d'une installation de test des cellules CD4. En mai 2017, environ 12 000 personnes séropositives avaient accès à ces services. Cette étude sera menée dans des cliniques publiques de traitement antirétroviral des districts de Katmandou, Rupandehi, Banke, Kailali et Kanchanpur au Népal.

Toutes les cliniques de l'étude relèvent du ministère népalais de la Santé. Selon les informations de toutes ces cliniques de TAR ciblées, environ 7 000 personnes séropositives avaient accès aux services de TAR en mai 2017.

Cette étude sera menée de novembre 2017 à mai 2018. Ces personnes séropositives seront suivies pendant six mois.

Taille de l'échantillon La fréquentation de la clinique est la principale variable de résultat dans cette étude. Sur la base de l'étude précédente, j'ai supposé un taux de fréquentation régulière de la clinique de 33 %. Si l'intervention augmentait le taux de 33 % à 48 % (environ 15 points de pourcentage), alors environ 370 personnes séropositives, 185 dans l'intervention et 185 dans le groupe témoin, seraient tenues de rejeter l'hypothèse nulle selon laquelle aucune différence n'existe. entre l'intervention et le groupe témoin à la fin de la période de suivi. Pour contrer les perdus de vue et les données manquantes, je recruterai 600 personnes séropositives au total (intervention : 300 et contrôle : 300). J'ai également supposé un intervalle de confiance de 95 % et une puissance de 80 % du test.

Procédure d'inscription Dans un premier temps, les critères d'éligibilité seront évalués sur la base des dossiers médicaux, et toutes les personnes séropositives éligibles seront invitées à participer à l'essai. Ensuite, un consentement écrit sera demandé à chaque personne séropositive, puis elle sera inscrite à l'étude. L'inscription aura lieu dans chaque clinique de TAR.

Randomisation et dissimulation de l'attribution Les numéros de TAR sont connus comme des numéros d'identification de patient pour les personnes séropositives et ils seront utilisés dans cette étude pour maintenir l'anonymat. Les assistants d'essai recueilleront les numéros de TAR des personnes séropositives. Dans cette étude, leurs numéros de TAR seront convertis en numéros d'identité d'essai uniques pour maintenir la confidentialité de l'essai. Un chercheur indépendant randomisera les numéros d'identification de l'essai après avoir collecté les informations de base. Les personnes séropositives seront randomisées soit dans le groupe d'intervention, soit dans le groupe témoin à l'aide d'un générateur informatique de nombres aléatoires (randomisation 1:1).

Insu Cette étude sera un ECR en double aveugle. Les personnes séropositives ne seront pas informées du groupe d'attribution. De plus, ceux qui réalisent l'intervention ne seront pas informés de l'allocation.

Les groupes d'intervention et de contrôle recevront des stratégies d'intervention similaires. Seul le contenu des interventions sera différent. Par conséquent, il est difficile pour les personnes séropositives de dire si elles reçoivent une intervention ou un contrôle. L'évaluateur des résultats sera masqué pour l'attribution de chaque individu séropositif en utilisant des numéros d'identification d'essai. Seul le chercheur principal aura un accès complet à toutes les informations.

Interventions

Bras d'intervention :

Les personnes séropositives recevront les soins standard du VIH conformément aux directives nationales sur le TAR. De plus, le groupe d'intervention recevra des appels téléphoniques mobiles. Un rappel par téléphone portable sera effectué deux jours avant le rendez-vous prévu pour le ramassage des pilules. Des assistants de recherche formés leur rappelleront leur rendez-vous à la clinique pour le ramassage des pilules. Si le premier appel est manqué, le deuxième appel sera effectué dans la même journée, si le deuxième appel est également manqué, le dernier appel sera effectué le lendemain. L'intervention se déroulera sur une période de six mois. Les évaluateurs des résultats ne seront pas impliqués dans les appels téléphoniques.

Bras de commande:

Le groupe témoin recevra également les soins standard du VIH conformément aux directives nationales sur le TAR et les appels téléphoniques les éduquant sur une vie saine. Les appels téléphoniques seront passés une fois par mois.

Retrait de l'étude Les personnes séropositives auront le plein droit de se retirer de cet essai à tout moment. Cependant, les raisons de leur retrait leur seront demandées et seront dûment enregistrées.

Une étude à méthode mixte (étude transversale et entretiens approfondis) sera menée préalablement à l'intervention.

Évaluation des résultats Les données sur les résultats seront obtenues à partir des dossiers médicaux des personnes séropositives conservés dans les cliniques de TAR. Les données sur l'observance du traitement antirétroviral seront recueillies par entretien téléphonique. Je mesurerai l'effet d'une intervention de rappel par téléphone mobile sur la fréquentation de la clinique et l'observance des médicaments à l'aide d'une équation d'estimation généralisée. Un questionnaire prétesté administré par un intervieweur serait utilisé pour recueillir les données.

Des assistants de recherche formés évalueront et recueilleront les données liées aux résultats sous forme codée. Ces assistants de recherche ne seront pas impliqués dans la prestation de l'intervention. Les données collectées seront saisies dans la version 3.1 du logiciel EpiData (EpiData Association Danemark).

J'animerai une formation sur la collecte de données pour les assistants de recherche. La formation comprend les questions éthiques, la collecte de données et la communication avec les personnes séropositives.

Analyses des données Les caractéristiques de base des personnes séropositives seront comparées entre le groupe d'intervention et le groupe témoin à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Ces tests seront utilisés pour comparer les proportions, et le test t de Student sera utilisé pour comparer les moyennes. Les principales analyses de données seront menées selon le principe de l'intention de traiter. Une méthode d'imputation multiple pertinente sera appliquée pour les données complètement manquantes liées aux résultats primaires et secondaires. La rétention des personnes séropositives dans l'essai sera mesurée par une méthode de variable instrumentale. J'effectuerai toutes les analyses avec des tests bilatéraux avec un niveau de signification de 5 %. La version 13.1 du logiciel STATA (College Station, Texas, États-Unis) sera utilisée pour les analyses de données.

Considérations éthiques L'approbation éthique sera d'abord sollicitée auprès du Comité d'éthique de la recherche de l'Université de Tokyo et du Conseil népalais de la recherche en santé, au Népal. De plus, une approbation écrite sera obtenue de chaque hôpital de l'étude. Un consentement éclairé écrit sera demandé à chaque personne séropositive.

Les personnes séropositives auront le plein droit de se retirer de cet essai à n'importe quelle étape de l'intervention. Cependant, les raisons de leur retrait leur seront demandées et seront dûment enregistrées.