Lääkkeiden keräämisen parantaminen klinikoilla HIV-positiivisten henkilöiden keskuudessa Nepalissa

Tausta Antiretroviraalinen hoito (ART) on muuttanut peliä HIV-epidemian yhteydessä. Vuodesta 2005 vuoteen 2015 HIV-kuolemat ovat vähentyneet 45 % ART:n ansiosta. Lisäksi ART on tuottanut kaksinkertaisen myönteisen vaikutuksen HIV-positiivisten väestöjen elämään. Ensinnäkin se on pidentänyt elinajanodotetta ja parantanut HIV-positiivisten henkilöiden elämänlaatua. Toiseksi se on estänyt uusia tartuntoja väestössä.

ART:n menestys riippuu kuitenkin suuresti HIV-positiivisten henkilöiden korkeasta sitoutumisesta siihen. Tämä sisältää klinikalla käynnin eri tarkoituksiin. HIV-positiivisten ihmisten keskuudessa se on välttämätöntä antiretroviraalisten (ARV) pillerien ottaminen käyttöön, hoitotuloksen seuranta ja opportunististen infektioiden hoito. Niistä ARV-pillereiden piristyminen on tärkein syy ART-klinikalle osallistumiseen.

Kolme kielteistä seurausta voi ilmetä, jos HIV-positiiviset henkilöt jäävät ilman klinikoita. Ensinnäkin se voi suoraan heikentää heidän lääkityksen noudattamista. Toiseksi HIV-lääkeresistenssi ja hoidon epäonnistuminen voivat kasvaa. Lopuksi, kuolleisuus voi lisääntyä HIV-positiivisten henkilöiden keskuudessa. Lisäksi poissaolot poliklinikalle lisäävät taloudellista taakkaa terveydenhuoltojärjestelmälle. Kuitenkin sekä korkean että matalan tulotason maissa merkittävä osa HIV-positiivisista henkilöistä jää väliin ARV-pillereitä varten ajoitetuista klinikoista.

Pillereiden käytön parantaminen klinikoilla on edelleen yksi ART-ohjelmien tärkeimmistä haasteista. Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee, että yli 90 % ajoissa otettavista ARV-pillereistä otetaan käyttöön HIV-lääkeresistenssin varhaisvaroitusindikaattoreiden mukaisesti. Vuonna 2012 maailmanlaajuisesti yli 30 % ART-klinikoista ei kuitenkaan saavuttanut WHO:n tavoitetta ottaa ARV-pillereitä käyttöön ajoissa.

WHO:n pilleritavoitteen saavuttaminen on haastavampaa matalan tulotason maissa. Esimerkiksi Saharan eteläpuolisessa Afrikassa 59–83 % ART-klinikoista ei kyennyt saavuttamaan WHO:n tavoitetta saada pillerit ajoissa. Vastaavasti kuudesta Aasian maasta yksikään tutkimuksen 1048 klinikasta ei pystynyt saavuttamaan WHO:n tavoitetta.

HIV-positiivisilla henkilöillä pillereiden poimimista hakevien klinikoiden käyntiä voidaan parantaa matkapuhelimilla. Matkapuhelimia käytetään yleensä kahdella tavalla. Ensinnäkin äänipuhelua käytetään muistuttamaan HIV-positiivisia henkilöitä heidän suunnitelluista kliinisistä tapaamisista. Toiseksi HIV-positiivisille lähetetään lyhyt viesti, jossa muistutetaan heidän tapaamisistaan. Ne, jotka saavat matkapuhelinmuistutuksia, käyvät kaksi kertaa todennäköisemmin klinikoillaan säännöllisesti kuin ne, jotka eivät ole saaneet muistutuksia. Erityisesti matkapuhelimen muistutukset ovat osoittaneet myönteisiä vaikutuksia klinikan käyntien parantamiseen, koska pillereitä kerätään pienituloisissa.

Nepal kuuluu pienituloiseen maahan ja kohtaa myös samanlaisen ongelman. Vuonna 2015 noin 39 000 ihmisen arvioitiin elävän HIV:n kanssa, ja ART-kattavuus rajoitettiin vain 31,5 prosenttiin kaikista tukikelpoisista ihmisistä. Samana vuonna vain 32 % HIV-positiivisista kävi säännöllisesti klinikoillaan hakemassa ARV-pillereitä. He kohtasivat esteitä säännölliselle klinikalle käymiselle, kuten perheen tuen puute, pitkät työmatka-ajat, ART-tiedon puute ja tukiohjelmiin osallistumattomuus.

Nepalin hallitus (GoN) on tehnyt merkittäviä päätöksiä hiv-positiivisten ihmisten terveydentilan parantamiseksi kansallisella tasolla. Ilmaiset ART-palvelut olivat ensisijaisia. Se koostuu ilmaisista ARV-lääkkeistä ja hoitopaketista, joka sisältää seurannan, tuberkuloosiseulonnan, ennaltaehkäisevän isoniatsidihoidon, yhteisöllisen ja kotihoidon. GoN aloitti ilmaisen ART-palvelun vuonna 2004 Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital -sairaalasta, Teku, Katmandu. Ensimmäisestä aloituksesta lähtien ART-palveluita on tarjottu yli 60 ART-klinikan kautta, jotka sijaitsevat valtiosta riippumattomissa ja valtion terveyslaitoksissa. Vuodesta 2017 lähtien Nepal on myös aloittanut WHO:n suositteleman testaus- ja hoitostrategian saavuttaakseen 90-90-90 tavoitteen vuoteen 2020 mennessä ja lopettaakseen AIDS-epidemian vuoteen 2030 mennessä. ARV-pillereiden käytön parantamiseksi on kuitenkin tehty vain vähän ponnisteluja. Siksi tehokkaita strategioita tarvitaan kiireellisesti parantamaan oikea-aikaisten ARV-pillereiden poimia.

Muiden maiden tavoin yksi mahdollisista strategioista on matkapuhelinten tehokas käyttö Nepalissa. Matkapuhelimia on käytetty erittäin laajalti 2000-luvun alusta lähtien, ja niiden peitto on ylittänyt 100 % koko väestöön verrattuna. Vuonna 2016 Nepalissa oli 27,9 miljoonaa matkapuhelimen käyttäjää, kun väkiluku oli 26,5 miljoonaa. Tällaisessa tilanteessa matkapuhelimen muistutukset voivat olla tehokkaita parantamaan HIV-positiivisten henkilöiden klinikalla käyntiä. Tällaisten interventioiden tehokkuutta tuskin tutkitaan satunnaistetulla kontrolloidulla kokeella. Tässä tutkimuksessa arvioidaan matkapuhelimen muistutustoimenpiteiden tehokkuutta parantamaan ARV-pillereiden ottoa ja lääkityksen noudattamista HIV-positiivisten henkilöiden keskuudessa, kun testaus- ja hoitostrategia on otettu käyttöön Nepalissa.

Menetelmät Tutkimuksen suunnittelu Tämä tutkimus on kaksihaarainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa satunnaistuksen yksikkönä on HIV-positiivinen henkilö. Jakosuhde on 1:1.

Näyte ja asettaminen Vuonna 2016 Nepalissa toimi 63 ART-klinikkaa. 63 klinikasta 18 klinikalla on CD4-solujen testauslaitos. Toukokuussa 2017 näitä palveluja käytti noin 12 000 HIV-positiivista henkilöä. Tämä tutkimus suoritetaan julkisilla ART-klinikoilla Katmandun, Rupandehin, Banken, Kailalin ja Kanchanpurin alueilla Nepalissa.

Kaikki tutkimusklinikat ovat Nepalin terveysministeriön alaisuudessa. Kaikilta näiltä ART-klinikoilta saatujen tietojen mukaan noin 7 000 HIV-positiivista henkilöä oli käyttänyt ART-palveluita toukokuuhun 2017 mennessä.

Tämä tutkimus suoritetaan marraskuusta 2017 toukokuuhun 2018. Näitä HIV-positiivisia henkilöitä seurataan kuuden kuukauden ajan.

Otoskoko Klinikan läsnäolo on ensisijainen tulosmuuttuja tässä tutkimuksessa. Edellisen tutkimuksen perusteella oletin, että säännöllinen klinikkakäyntiaste on 33 %. Jos interventio nostaisi osuuden 33 prosentista 48 prosenttiin (noin 15 prosenttiyksikköä), noin 370 HIV-positiivista, 185 interventioryhmässä ja 185 kontrolliryhmässä, vaadittaisiin hylkäämään nollahypoteesi, jonka mukaan eroa ei ole. intervention ja kontrolliryhmän välillä seurantajakson lopussa. Seurannan menettämisen ja puuttuvien tietojen torjumiseksi rekrytoin yhteensä 600 HIV-positiivista henkilöä (interventio: 300 ja kontrolli: 300). Oletin myös testin 95 % luottamusväliksi ja 80 % tehoksi.

Ilmoittautumismenettely Aluksi kelpoisuuskriteerit arvioidaan potilastietojen perusteella ja kaikki kelpoisuusvaatimukset täyttävät HIV-positiiviset kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Seuraavaksi jokaiselta HIV-positiiviselta henkilöltä pyydetään kirjallinen suostumus ja hänet otetaan sitten mukaan tutkimukseen. Ilmoittautuminen tapahtuu jokaisella ART-klinikalla.

Satunnaistaminen ja jakaminen piilotus ART-numerot tunnetaan HIV-positiivisten henkilöiden potilaiden tunnistenumeroina, ja niitä käytetään tässä tutkimuksessa anonymiteetin säilyttämiseksi. Kokeiluassistentit keräävät HIV-positiivisten henkilöiden ART-numerot. Tässä tutkimuksessa heidän ART-numeronsa muunnetaan yksilöllisiksi koetunnistenumeroiksi kokeen luottamuksellisuuden säilyttämiseksi. Riippumaton tutkija satunnaisoi kokeen tunnusnumerot kerättyään taustatiedot. HIV-positiiviset henkilöt satunnaistetaan joko interventioryhmään tai kontrolliryhmään tietokoneen satunnaislukugeneraattorin avulla (1:1 satunnaistaminen).

Sokkous Tämä tutkimus on kaksoissokkoutettu RCT. HIV-positiiviset henkilöt sokennetaan allokaatioryhmälle. Lisäksi ne, jotka suorittavat interventio, sokeutuvat allokaatiosta.

Interventio- ja kontrolliryhmät saavat samanlaiset interventiostrategiat. Vain interventioiden sisältö on erilainen. Siksi HIV-positiivisten on vaikea sanoa, saavatko he interventiota vai hallintaa. Tuloksen arvioija peitetään jokaisen HIV-positiivisen henkilön allokoinnissa käyttämällä kokeen tunnusnumeroita. Vain päätutkijalla on täydellinen pääsy kaikkeen tietoon.

Interventioita

Interventio käsi:

HIV-positiiviset saavat tavanomaista HIV-hoitoa kansallisten ART-ohjeiden mukaisesti. Lisäksi interventioryhmä vastaanottaa matkapuhelinsoittoja. Matkapuhelimeen muistutetaan kaksi päivää ennen heidän sovittua aikaa pillereiden noutamisesta. Koulutetut tutkimusavustajat muistuttavat heitä suunnitellusta klinikan ajankohdasta, jossa pillerit otetaan käyttöön. Jos ensimmäinen puhelu jää vastaamatta, toinen puhelu soitetaan saman päivän sisällä, jos toinen puhelu vastaa, viimeinen puhelu soitetaan seuraavana päivänä. Interventio toteutetaan kuuden kuukauden aikana. Tulosarvioijat eivät ole mukana puheluissa.

Ohjausvarsi:

Kontrolliryhmä saa myös tavanomaista HIV-hoitoa kansallisten ART-ohjeiden mukaisesti ja terveellisistä elämäntavoista kertovat puhelut. Puhelut tulevat kerran kuukaudessa.

Tutkimuksesta vetäytyminen HIV-positiivisilla henkilöillä on täysi oikeus vetäytyä tästä kokeesta missä tahansa vaiheessa. Heiltä kuitenkin kysytään peruuttamisen syyt ja ne kirjataan asianmukaisesti.

Ennen interventiota tehdään sekamenetelmätutkimus (poikkileikkaustutkimus ja syvähaastattelut).

Tuloksen arviointi Tulostiedot saadaan ART-klinikoilla ylläpidettävistä HIV-positiivisten henkilöiden potilaskertomuksista. ART-lääkityshoitoon liittyvät tiedot kerätään puhelinhaastattelulla. Mittaan matkapuhelimen muistutuksen vaikutusta klinikalla käyntiin ja lääkityksen noudattamiseen yleistetyn estimointiyhtälön avulla. Tietojen keräämiseen käytettäisiin haastattelijan hallinnoimaa, esitestattua kyselylomaketta.

Koulutetut tutkimusavustajat arvioivat ja keräävät tuloksiin liittyvää tietoa koodatussa muodossa. Nämä tutkimusavustajat eivät ole mukana interventioiden toimittamisessa. Kerätyt tiedot syötetään EpiData-ohjelmistoversioon 3.1 (EpiData Association Denmark).

Järjestän tutkimusapulaisten tiedonkeruukoulutuksen. Koulutus sisältää eettisiä kysymyksiä, tiedonkeruuta ja viestintää HIV-positiivisten ihmisten kanssa.

Tietojen analysointi HIV-positiivisten yksilöiden taustaominaisuuksia verrataan interventio- ja kontrolliryhmän välillä käyttämällä khin neliötestiä tai Fisherin eksaktia testiä. Näitä testejä käytetään suhteiden vertailuun ja Studentin t-testiä keskiarvojen vertailuun. Tärkeimmät data-analyysit tehdään aikomus-hoitoperiaatteella. Täysin puuttuviin ensisijaisiin ja toissijaisiin tuloksiin liittyviin tietoihin sovelletaan asiaankuuluvaa moninkertaista imputointimenetelmää. HIV-positiivisten henkilöiden retentiota kokeessa mitataan instrumentaalisella muuttujamenetelmällä. Teen kaikki analyysit kaksipuolisilla testeillä 5 %:n merkitsevyystasolla. Tietojen analysointiin käytetään STATA-ohjelmistoversiota 13.1 (College Station, Texas, USA).

Eettinen huomio Eettinen hyväksyntä haetaan ensin Tokion yliopiston tutkimuseettiseltä komitealta ja Nepalin terveystutkimusneuvostolta Nepalilta. Lisäksi jokaiselta tutkimussairaalalta hankitaan kirjallinen hyväksyntä. Jokaiselta HIV-positiiviselta henkilöltä pyydetään kirjallinen tietoinen suostumus.

HIV-positiivisilla henkilöillä on täysi oikeus vetäytyä tästä tutkimuksesta missä tahansa interventiovaiheessa. Heiltä kuitenkin kysytään peruuttamisen syyt ja ne kirjataan asianmukaisesti.