Forbedring af klinikdeltagelse til medicinindsamling blandt hiv-positive personer i Nepal

Baggrund Antiretroviral terapi (ART) har været en game changer i forbindelse med HIV-epidemi. Fra 2005 til 2015 er hiv-relaterede dødsfald faldet med 45 % takket være ART. Derudover har ART produceret en dobbelt positiv indvirkning på livet for HIV-positive populationer. For det første har det øget den forventede levetid og forbedret livskvaliteten for HIV-positive personer. For det andet har det forhindret nye infektioner i befolkningen.

ARTs succes afhænger dog i høj grad af hiv-positive personers høje tilslutning til det. Dette omfatter klinikdeltagelse til forskellige formål. Det er nødvendigt blandt HIV-positive individer, at deres antiretrovirale (ARV) piller opsamles, monitorering af deres behandlingsresultater og behandling af deres opportunistiske infektioner. Blandt dem opfanger ARV-piller hovedårsagen til ART-klinikkens deltagelse.

Tre negative konsekvenser kan opstå, når hiv-positive personer går glip af deres klinikophold. For det første kan det direkte forringe deres medicinadhærens. For det andet kan resistens mod hiv-medicin og behandlingssvigt stige. Endelig kan dødeligheden stige blandt HIV-positive individer. Derudover øger manglende klinikopkald den økonomiske byrde for sundhedssystemet. Men både i høj- og lavindkomstlande savner betydelige andele af hiv-positive individer deres planlagte klinikophold for at få ARV-piller.

Forbedring af klinikdeltagelse for afhentning af piller er fortsat en af ​​hovedudfordringerne for ART-programmer. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anbefaler, at mere end 90 % af ARV-piller til tiden afhentes i henhold til de tidlige advarselsindikatorer for HIV-resistens. Men i 2012, på verdensplan, nåede mere end 30 % af ART-klinikkerne ikke WHO's mål om rettidig afhentning af ARV-piller.

Det er mere udfordrende at nå WHO's mål for piller i lavindkomstlande. For eksempel kunne 59 til 83 % af ART-klinikkerne i Afrika syd for Sahara ikke nå WHO-målet om rettidigt at afhente piller. Tilsvarende blandt seks asiatiske lande kunne ingen af ​​de 1048 klinikker under undersøgelsen opfylde WHO-målet.

Blandt hiv-positive individer kan klinikdeltagelse for pillevalg forbedres ved at bruge mobiltelefoner. Mobiltelefoner bruges generelt på to måder. For det første bruges et taleopkald til at minde HIV-positive personer om deres planlagte kliniske aftaler. For det andet sendes en kort besked til hiv-positive personer for at minde dem om deres aftaler. De, der modtager mobiltelefonpåmindelser, er to gange mere tilbøjelige til at besøge deres klinikker regelmæssigt end dem, der ikke har modtaget sådanne påmindelser. Især mobiltelefonpåmindelser har vist positive effekter for at forbedre klinikdeltagelsen for piller afhentning i lavindkomstmiljøer.

Nepal tilhører et lavindkomstland og står også over for et lignende problem. I 2015 blev cirka 39.000 mennesker anslået til at leve med hiv, og ART-dækningen var begrænset til kun 31,5 % af de samlede berettigede personer. Samme år besøgte kun 32 % af de hiv-positive personer regelmæssigt deres klinikker for at hente ARV-piller. De stod over for barrierer for regelmæssig klinikdeltagelse, såsom mangel på familiestøtte, lang pendlingstid, mangel på ART-viden og manglende deltagelse i støtteprogrammer.

For at forbedre de hiv-positive personers sundhedsstatus har Nepals regering (GoN) truffet vigtige beslutninger på nationalt plan. Gratis ART-tjenester var de primære. Den består af gratis ARV-lægemidler og plejepakke, herunder opfølgning, tuberkulosescreening, isoniazid-forebyggende terapi, lokal- og hjemmebaseret pleje. GoN indledte den gratis ART-tjeneste i 2004 fra Sukra Raj Tropical and Infectious Disease Control Hospital, Teku, Kathmandu. Siden den første indledning er ART-tjenesterne blevet leveret gennem mere end 60 ART-klinikker placeret i ikke-statslige og offentlige sundhedsfaciliteter. Fra 2017 har Nepal også startet en test- og behandlingsstrategi anbefalet af WHO for at nå 90-90-90 mål inden 2020 og afslutte AIDS-epidemien i 2030. Der er dog gjort en begrænset indsats for at forbedre optagelsen af ​​ARV-piller. Derfor er der et presserende behov for effektive strategier for at forbedre rettidig afhentning af ARV-piller.

Som andre lande er en af ​​de potentielle strategier at bruge mobiltelefoner effektivt i Nepal. Mobiltelefoner har været meget udbredt siden begyndelsen af ​​det 21. århundrede, og dens dækning har oversteget 100% sammenlignet med den samlede befolkning. I 2016 havde Nepal 27,9 millioner mobiltelefonbrugere mod en befolkning på 26,5 millioner. Under en sådan kontekst kan mobiltelefonpåmindelser være effektive til at forbedre klinikdeltagelse blandt hiv-positive personer. Effektiviteten af ​​sådanne interventioner forbliver dog knap undersøgt ved hjælp af et randomiseret kontrolleret forsøg. Denne undersøgelse evaluerer effektiviteten af ​​mobiltelefonpåmindelsesintervention for at forbedre klinikdeltagelsen for ARV-piller og overholdelse af medicin blandt HIV-positive personer på ART efter implementering af test- og behandlingsstrategi i Nepal.

Metoder Undersøgelsesdesign Denne undersøgelse er et to-arms randomiseret kontrolleret forsøg med en hiv-positiv person som randomiseringsenhed. Tildelingsforholdet bliver 1:1.

Prøve og omgivelser I 2016 var 63 ART-klinikker funktionelle i Nepal. Ud af 63 klinikker har 18 klinikker en CD4-celletestfacilitet. I maj 2017 havde omkring 12.000 hiv-positive personer adgang til disse tjenester. Denne undersøgelse vil blive udført på offentlige ART-klinikker i Kathmandu, Rupandehi, Banke, Kailali og Kanchanpur-distrikterne i Nepal.

Alle undersøgelsesklinikker er under det nepalesiske sundhedsministerium. Ifølge oplysningerne fra alle disse målrettede ART-klinikker havde omkring 7000 HIV-positive personer adgang til ART-tjenester i maj 2017.

Denne undersøgelse vil blive gennemført fra november 2017 til maj 2018. Disse hiv-positive personer vil blive fulgt op i seks måneder.

Prøvestørrelse Klinikdeltagelse er den primære resultatvariabel i denne undersøgelse. Baseret på den tidligere undersøgelse antog jeg regelmæssig klinikdeltagelse på 33%. Hvis interventionen øgede raten fra 33 % til 48 % (ca. 15 procentpoint), ville omkring 370 hiv-positive personer, 185 i interventionen og 185 i kontrolgruppen, være forpligtet til at afvise nulhypotesen om, at der ikke eksisterer nogen forskel. mellem intervention og kontrolgruppen i slutningen af ​​opfølgningsperioden. For at imødegå tabte til opfølgning og manglende data vil jeg rekruttere 600 HIV-positive personer i alt (intervention: 300 og kontrol: 300). Jeg antog også 95% konfidensinterval og 80% power af testen.

Tilmeldingsprocedure I første omgang vil kriterierne for berettigelse blive vurderet ud fra lægejournalerne, og alle de berettigede hiv-positive personer vil blive inviteret til at deltage i forsøget. Dernæst vil der blive indhentet skriftligt samtykke fra hvert hiv-positivt individ, og derefter vil de blive optaget i undersøgelsen. Tilmelding vil finde sted på hver ART-klinik.

Randomisering og tildelingsskjul ART-numre er kendt som patientidentifikationsnumre for HIV-positive personer, og de vil blive brugt i denne undersøgelse for at bevare anonymiteten. Forsøgsassistenter vil indsamle ART-numre for HIV-positive personer. I denne undersøgelse vil deres ART-numre blive konverteret til unikke forsøgsidentitetsnumre for at bevare fortroligheden i forsøget. En uafhængig forsker vil randomisere forsøgets identitetsnumre efter at have indsamlet baggrundsoplysningerne. HIV-positive individer vil blive randomiseret til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen ved hjælp af en computer tilfældig talgenerator (1:1 randomisering).

Blindning Denne undersøgelse vil være en dobbeltblindet RCT. HIV-positive personer vil blive blindet for tildelingsgruppen. Ydermere vil de, der leverer interventionen, blive blindet for tildelingen.

Interventions- og kontrolgrupper vil modtage lignende interventionsstrategier. Kun indholdet af interventionerne vil være anderledes. Derfor er det svært for hiv-positive personer at sige, om de modtager intervention eller kontrol. Resultatbedømmeren vil blive maskeret til tildelingen af ​​hvert HIV-positivt individ ved at bruge forsøgets identitetsnumre. Kun hovedforskeren vil have fuldstændig adgang til alle oplysninger.

Interventioner

Interventionsarm:

HIV-positive individer vil modtage standard HIV-behandling i henhold til de nationale ART-retningslinjer. Derudover vil indsatsgruppen modtage mobiltelefonopkald. En mobiltelefonpåmindelse vil blive lavet to dage før deres planlagte aftale om afhentning af piller. Uddannede forskningsassistenter vil minde dem om deres planlagte klinikudnævnelse af piller afhentning. Hvis det første opkald er ubesvaret, vil det andet opkald blive foretaget inden for samme dag, hvis det andet opkald også er ubesvaret, vil det sidste opkald blive foretaget næste dag. Interventionen vil blive leveret over en periode på seks måneder. Resultatbedømmere vil ikke være involveret i telefonopkaldene.

Styrearm:

Kontrolgruppen vil også modtage standard hiv-behandling efter de nationale ART-retningslinjer og telefonopkald, der uddanner dem til sund livsstil. Telefonopkald vil blive foretaget en gang om måneden.

Udmeldelse af studiet HIV-positive personer vil få fuld ret til at trække sig fra dette forsøg på et hvilket som helst tidspunkt. Men årsagerne til deres tilbagetrækning vil blive indhentet hos dem og vil blive behørigt registreret.

En blandet metode (tværsnitsundersøgelse og dybdeinterviews) undersøgelse vil blive gennemført forud for interventionen.

Resultatvurdering Resultatdata vil blive indhentet fra de medicinske journaler for HIV-positive personer, der opbevares på ART-klinikkerne. ART-medicinoverholdelsesdata vil blive indsamlet ved telefoninterview. Jeg vil måle effekten af ​​en mobiltelefonpåmindelsesintervention på klinikophold og medicinoverholdelse ved hjælp af en generaliseret estimeringsligning. Et interviewer-administreret, præ-testet spørgeskema vil blive brugt til at indsamle dataene.

Uddannede forskningsassistenter vil vurdere og indsamle data relateret til resultatet i den kodede form. Disse forskningsassistenter vil ikke være involveret i interventionsleveringen. Indsamlede data vil blive indtastet i EpiData software version 3.1 (EpiData Association Denmark).

Jeg vil gennemføre en uddannelse om dataindsamling for forskningsassistenter. Uddannelsen omfatter etiske spørgsmål, dataindsamling og kommunikation med hiv-positive personer.

Dataanalyser Baggrundskarakteristikaene for HIV-positive individer vil blive sammenlignet mellem interventions- og kontrolgruppen ved hjælp af chi-squad-testen eller Fishers eksakte test. Disse tests vil blive brugt til at sammenligne proportionerne, og Elevens t-test vil blive brugt til at sammenligne middelværdier. De vigtigste dataanalyser vil blive udført efter intention-to-treat princippet. En relevant multipel imputationsmetode vil blive anvendt for fuldstændigt manglende data relateret til primære og sekundære resultater. HIV-positive personers fastholdelse i forsøget vil blive målt ved en instrumentel variabel metode. Jeg vil udføre al analyse med tosidede test med 5% signifikansniveau. STATA-softwareversion 13.1 (College Station, Texas, USA) vil blive brugt til dataanalyser.

Etisk overvejelse Etisk godkendelse vil først blive søgt hos den forskningsetiske komité ved University of Tokyo og Nepal Health Research Council, Nepal. Derudover vil der blive indhentet skriftlig godkendelse fra hvert studiehospital. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra hver HIV-positiv person.

HIV-positive individer vil få fuld ret til at trække sig fra dette forsøg på et hvilket som helst tidspunkt af interventionen. Men årsagerne til deres tilbagetrækning vil blive indhentet hos dem og vil blive behørigt registreret.