机械通气 ICU 中的袖带泄漏测试和气道阻塞 (COMIC)

引言 气管插管和机械通气是挽救生命的干预措施。 然而，与急性干预一样，可能与严重的并发症有关。 一种这样的并发症是发生在 4-55% 的患者中的喉头水肿 (LE)。 LE 被认为是由显着的多形核细胞浸润到受创伤的上呼吸道插管后引起的。 LE 的发生率随着插管持续时间的增加而增加，但最早可在插管的前 24 小时内发生。 LE 可导致气道变窄和气流速度增加。 据推测，管腔缩小 50% 或更多可能导致拔管后喘鸣和呼吸窘迫。 因此，3.5%（范围 0-10.5%）的 LE 患者拔管失败并需要重新插管。 由于各种原因，再插管具有显着的发病率和死亡率。

识别 LE 患者可能具有挑战性，气管插管 (ETT) 的存在妨碍了拔管前上呼吸道的直接可视化，因此，临床医生无法在气道阻塞发生之前准确预测。 袖带泄漏试验 (CLT) 于 1988 年首次被描述为直接可视化和拔管前气道水肿筛查的替代方法。 该测试包括放气 ETT 上的气囊套囊并观察患者是否能够在气囊周围呼吸。 如果空气可以绕过 ETT，则表明气道畅通，临床医生可以继续拔管。 少量泄漏或完全没有泄漏表明气道阻塞。

关于 CLT 的效用和准确性存在相互矛盾的结果。 迄今为止，两项观察性研究的荟萃分析检查了 CLT 的诊断准确性。 一项荟萃分析报告说，失败的 CLT 是不敏感的，但却是 LE 的特定预测因子（合并的敏感性和特异性为 0.56；95% CI，0.48-0.63 和 0.92；95% CI，0.90-0.93， 分别）和再插管（再插管的综合敏感性和特异性 0.63；95% CI，0.38-0.84 和 0.86； 95% 置信区间，0.81-0.90， 分别）。 虽然第二项荟萃分析还指出，失败的 CLT 与拔管后 LE 相关，特别是在插管时间 > 5 天的患者中（比值比 [OR] = 2.09； 95% CI，1.28-2.89），它与更高的再插管几率无关（OR=0.94； 95% 置信区间，0.32-1.57）。

尽管缺乏高质量的研究，但袖带泄漏的缺失通常会导致拔管延迟和暴露于皮质类固醇以凭经验治疗气道水肿。 最近一项包含 2472 名患者的 11 项平行随机对照试验 (RCT) 的荟萃分析检查了拔管前预防性使用皮质类固醇对拔管后喘鸣和再插管的影响。 与安慰剂或不治疗相比，预防性使用皮质类固醇可降低拔管后气道事件的风险（RR 0.43；95% CI 0.29-0.66， P=0.002）。 亚组分析表明，这种益处仅在被视为 LE 的“高风险”患者中才显着。 对未指明的患者进行预防性治疗显示拔管后事件没有减少，并且使患者暴露于高剂量类固醇 (16)。 此外，假阳性 CLT 会不必要地延迟拔管，导致重症监护病房 (ICU) 停留时间延长、气压伤和呼吸机相关性肺炎的风险增加，因此，使患者不必要地暴露于这些不良后果。 另一方面，如果没有进行 CLT，或者如果出现假阴性测试，一些患者可能会在拔管尝试中失败并需要重新插管。

最近使用 CLT 的临床实践指南反映了这种不确定性。 美国胸科学会关于解放机械通气的指南发布了对机械通气成人进行 CLT 的弱推荐，这些成人有很高的拔管后喘鸣风险（有条件的推荐，非常低的确定性）。 也有显着的临床平衡。 最近一项未发表的调查发现，42% (12/26) 的加拿大重症监护病房 (ICU) 医生在为处于中度喉水肿风险的患者拔管之前从不或很少要求知道袖带泄漏测试的结果23% 的人总是或通常会要求进行检测。 因此，有必要进行大型随机对照试验来研究 CLT 的诊断准确性及其对患者预后的影响。

在此，调查人员正在报告 COMIC 试点试验的协议。 COMIC（机械通气 ICU 患者的袖带泄漏和气道阻塞）试点试验将是一项多中心、随机、隐藏、盲法、平行组、实用的试点试验。 目的是确定进行动力 RCT 以检查 CLT 对拔管后喘鸣和再插管的影响的可行性。 随后，描述了该测试的诊断准确性。