Manchetlektest en luchtwegobstructie in mechanisch geventileerde ICU (COMIC)

INLEIDING Endotracheale intubatie en mechanische beademing zijn levensreddende ingrepen. Echter, net als bij acute ingrepen, kunnen er ernstige complicaties optreden. Een dergelijke complicatie is larynxoedeem (LE) dat optreedt bij 4-55% van de patiënten. Aangenomen wordt dat LE wordt veroorzaakt door duidelijke polymorfonucleaire infiltratie in de getraumatiseerde bovenste luchtweg na de intubatie. De incidentie van LE neemt toe naarmate de duur van de intubatie toeneemt, maar het kan al in de eerste 24 uur van de intubatie optreden. LE kan resulteren in luchtwegvernauwing en verhoogde luchtstroomsnelheid. Verondersteld wordt dat vernauwing van het lumen met 50% of meer kan leiden tot post-extubatie stridor en ademnood. Als gevolg hiervan zal 3,5% (bereik 0-10,5%) van de patiënten met LE een extubatiepoging mislukken en hertubatie nodig hebben. Om verschillende redenen heeft reïntubatie een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.

Het identificeren van patiënten met LE kan een uitdaging zijn, de aanwezigheid van de endotracheale tube (ETT) verhindert directe visualisatie van de bovenste luchtweg voorafgaand aan extubatie, daarom kunnen clinici luchtwegobstructie niet nauwkeurig voorspellen voordat deze optreedt. Een manchetlektest (CLT) werd voor het eerst beschreven in 1988 als een surrogaat voor directe visualisatie en screening op luchtwegoedeem voorafgaand aan extubatie. Bij deze test wordt de ballonmanchet op een ETT leeggelaten en wordt geobserveerd of de patiënt eromheen kan ademen. Als er lucht rond de ETT kan stromen, suggereert dit dat de luchtweg vrij is en dat clinici kunnen doorgaan met extubatie. Een klein lek of de volledige afwezigheid van een lek zou wijzen op een luchtwegobstructie.

Er zijn tegenstrijdige resultaten over het nut en de nauwkeurigheid van een CLT. Tot op heden hebben twee meta-analyses van observationele studies de diagnostische accuratesse van een CLT onderzocht. Een meta-analyse meldt dat een mislukte CLT ongevoelig is maar een specifieke voorspeller van LE (gepoolde sensitiviteit en specificiteit 0,56; 95% BI, 0,48-0,63 en 0,92; 95% BI, 0,90-0,93, respectievelijk) en reïntubatie (gepoolde sensitiviteit en specificiteit voor reïntubatie 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 en 0,86; 95% BI, 0,81-0,90, respectievelijk). Hoewel de tweede meta-analyse ook stelt dat de mislukte CLT geassocieerd was met LE na extubatie, vooral bij patiënten met een intubatieduur van > 5 dagen (odds ratio [OR]=2,09; 95% CI, 1,28-2,89), was het niet geassocieerd met een hogere kans op reïntubatie (OR=0,94; 95% BI, 0,32-1,57).

Ondanks het ontbreken van studies van hoge kwaliteit, resulteert een afwezige cuff-lek meestal in vertraagde extubatie en blootstelling aan corticosteroïden om luchtwegoedeem empirisch te behandelen. Een recente meta-analyse van 11 parallelle gerandomiseerde gecontroleerde trajecten (RCT's) met in totaal 2472 patiënten onderzocht het effect van profylactische corticosteroïden voorafgaand aan extubatie op post-extubatie stridor en reïntubatie. Profylactisch gebruik van corticosteroïden verminderde het risico op luchtweggebeurtenissen na extubatie in vergelijking met placebo of geen behandeling (RR 0,43; 95% CI 0,29-0,66, P=0,002). Een subgroepanalyse toont aan dat dit voordeel alleen significant is bij patiënten die als "hoog risico" voor LE worden beschouwd. Het profylactisch behandelen van niet-gespecificeerde patiënten vertoont geen vermindering van post-extubatiegebeurtenissen en stelt patiënten bloot aan hoge doses steroïden (16). Bovendien kan een vals-positieve CLT extubatie onnodig vertragen, wat leidt tot een verlengd verblijf op de intensive care (ICU), barotrauma's en een verhoogd risico op beademingspneumonieën, waardoor patiënten onnodig worden blootgesteld aan deze ongewenste uitkomsten. Aan de andere kant, als er geen CLT wordt uitgevoerd, of als in het geval van een fout-negatieve test, sommige patiënten de extubatiepoging niet doorstaan ​​en hertubatie nodig hebben.

Recente klinische praktijkrichtlijnen voor het gebruik van CLT weerspiegelen deze onzekerheid. De richtlijnen van de American Thoracic Society over bevrijding van mechanische beademing gaven een zwakke aanbeveling voor het uitvoeren van CLT bij mechanisch beademde volwassenen met een hoog risico op post-extubatie stridor (voorwaardelijke aanbeveling, zeer lage zekerheid). Er is ook een aanzienlijke klinische evenwichtigheid. Uit een recent niet-gepubliceerd onderzoek bleek dat 42% (12/26) van de Canadese intensive care-afdeling (ICU)-artsen nooit of zelden vragen om de resultaten van een manchetlektest voordat ze een patiënt extuberen die een matig risico op larynxoedeem loopt terwijl 23% zal de test altijd of meestal bestellen. Daarom is een grote RCT nodig om de diagnostische nauwkeurigheid van de CLT en de impact ervan op de uitkomsten van patiënten te onderzoeken.

Hierin rapporteren de onderzoekers het protocol voor de COMIC Pilot Trial. De COMIC-pilootstudie (manchetlek en luchtwegobstructie bij mechanisch beademde ICU-patiënten) zal een multicenter, gerandomiseerde, verborgen, geblindeerde, pragmatische pilootstudie met parallelle groepen zijn. Het doel is om de haalbaarheid te bepalen van het uitvoeren van een gemotoriseerde RCT om de impact van CLT op stridor en reïntubatie na extubatie te onderzoeken. Vervolgens wordt de diagnostische nauwkeurigheid van deze test beschreven.