Mansetin vuototesti ja hengitysteiden tukkeutuminen mekaanisesti tuuletetussa teho-osastossa (COMIC)

JOHDANTO Endotrakeaalinen intubaatio ja mekaaninen ventilaatio ovat hengenpelastustoimenpiteitä. Kuitenkin, kuten akuuteissa interventioissa, niihin voi liittyä vakavia komplikaatioita. Yksi tällainen komplikaatio on kurkunpään turvotus (LE), jota esiintyy 4–55 %:lla potilaista. LE:n uskotaan johtuvan huomattavasta polymorfonukleaarisesta infiltraatiosta traumatisoituneeseen ylähengitysteiden postintubaatioon. LE:n ilmaantuvuus lisääntyy intuboinnin keston edetessä, mutta se voi ilmaantua jo ensimmäisen 24 tunnin aikana. LE voi johtaa hengitysteiden kaventumiseen ja lisääntyneeseen ilmavirtausnopeuteen. Oletuksena on, että luumenin kaventuminen 50 %:lla tai enemmän voi johtaa ekstubation jälkeiseen stridoriin ja hengitysvaikeuksiin. Tämän seurauksena 3,5 % (vaihteluväli 0–10,5 %) LE-potilaista epäonnistuu ekstubaatioyrityksessä ja tarvitsee uudelleenintuboinnin. Useista syistä uudelleenintubaatiolla on merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus.

LE-potilaiden tunnistaminen voi olla haastavaa, endotrakeaaliputken (ETT) läsnäolo estää ylempien hengitysteiden suoran visualisoinnin ennen ekstubaatiota, joten lääkärit eivät voi tarkasti ennustaa hengitysteiden tukkeutumista ennen sen esiintymistä. Mansetin vuototesti (CLT) kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1988 korvikkeena suoralle visualisoinnille ja hengitysteiden turvotuksen seulonnalle ennen ekstubaatiota. Tämä testi sisältää ETT:n ilmapallomansetin tyhjennyksen ja sen tarkkailun, pystyykö potilas hengittämään sen ympärillä. Jos ilma pääsee kulkemaan ETT:n ympärillä, se viittaa siihen, että hengitystiet ovat avoimet ja kliinikot voivat jatkaa ekstubaatiota. Pieni vuoto tai sen täydellinen puuttuminen viittaa hengitysteiden tukkeutumiseen.

CLT:n hyödyllisyydestä ja tarkkuudesta on ristiriitaisia ​​tuloksia. Tähän mennessä kahdessa havainnointitutkimuksen meta-analyysissä on tutkittu CLT:n diagnostista tarkkuutta. Eräs meta-analyysi raportoi, että epäonnistunut CLT on epäherkkä, mutta spesifinen LE:n ennustaja (yhdistetty herkkyys ja spesifisyys 0,56; 95 % CI, 0,48-0,63 ja 0,92; 95 % CI, 0,90-0,93, vastaavasti) ja uudelleenintubaatio (yhdistetty herkkyys ja spesifisyys uudelleenintubaatiolle 0,63; 95 % CI, 0,38-0,84 ja 0,86; 95 % CI, 0,81-0,90, vastaavasti). Vaikka toisessa meta-analyysissä todetaan myös, että epäonnistunut CLT liittyi postextubation LE:hen, erityisesti potilailla, joiden intubaatio kesti yli 5 päivää (todennäköisyyssuhde [OR] = 2,09; 95 % CI, 1,28-2,89), siihen ei liittynyt suurempia todennäköisyyksiä reintubaatioon (OR=0,94; 95 % CI, 0,32-1,57).

Huolimatta laadukkaiden tutkimusten puutteesta, puuttuva mansettivuoto johtaa yleensä viivästyneeseen ekstubaatioon ja altistumiseen kortikosteroideille hengitysteiden turvotuksen empiirisessä hoidossa. Hiljattain tehdyssä 11 rinnakkaisen satunnaistetun kontrolloidun polun (RCT) meta-analyysissä, jossa oli yhteensä 2 472 potilasta, tutkittiin profylaktisten kortikosteroidien vaikutusta ennen ekstubaatiota ekstubaation jälkeiseen stridoriin ja reintubaatioon. Ennaltaehkäisevä kortikosteroidien käyttö pienensi ekstubaation jälkeisten hengitystietapahtumien riskiä verrattuna lumelääkkeeseen tai ilman hoitoa (RR 0,43; 95 % CI 0,29-0,66, P = 0,002). Alaryhmäanalyysi osoittaa, että tämä hyöty on merkittävä vain potilailla, joiden katsotaan olevan LE:n "korkea riski". Määrittämättömien potilaiden profylaktinen hoito ei osoita postekstubaatiotapahtumien vähenemistä ja altistaa potilaat suurille annoksille steroideja (16). Lisäksi väärä positiivinen CLT voi tarpeettomasti viivyttää ekstubaatiota, mikä johtaa pitkittyneeseen tehohoitoyksikössä (ICU) oleskeluun, barotraumoihin ja lisääntyneeseen ventilaattoriin liittyvien keuhkokuumeiden riskiin, mikä altistaa potilaat tarpeettomasti näille ei-toivotuille seurauksille. Toisaalta, jos CLT:tä ei tehdä tai jos testi on väärä negatiivinen, jotkut potilaat voivat epäonnistua ekstubaatioyrityksessä ja vaatia uudelleenintuboinnin.

Viimeaikaiset kliinisen käytännön ohjeet CLT:n käytöstä heijastavat tätä epävarmuutta. American Thoracic Society -ohjeet mekaanisen ventilaation vapauttamisesta antoivat heikon suosituksen CLT:n suorittamiseksi mekaanisesti ventiloiduille aikuisille, joilla on suuri riski saada postextubation stridor (ehdollinen suositus, erittäin pieni varmuus). Siellä on myös merkittävä kliininen tasapaino. Äskettäisessä julkaisemattomassa tutkimuksessa havaittiin, että 42 % (12/26) Kanadan tehohoitoyksiköiden lääkäreistä ei koskaan tai harvoin pyydä saada tietää mansetin vuototestin tuloksia ennen ekstubaatiota potilaan, jolla on kohtalainen kurkunpään turvotuksen riski. 23 % tilaa aina tai yleensä testin. Siksi suuri RCT on tarpeen CLT:n diagnostisen tarkkuuden ja sen vaikutuksen potilaiden tuloksiin tutkimiseksi.

Tässä tutkijat raportoivat COMIC Pilot Trial -tutkimuksen protokollan. COMIC (Cuff leak and airway Obstruction in Mechanically ventilated ICU patients) -pilottitutkimus on monikeskus, satunnaistettu, piilotettu, sokkoutettu, rinnakkaisten ryhmien käytännöllinen pilottitutkimus. Tarkoituksena on määrittää toteutettavuus tehostetulla RCT:llä tutkimaan CLT:n vaikutusta postekstubaatioon ja uudelleenintubaatioon. Seuraavaksi kuvataan tämän testin diagnostinen tarkkuus.