Cuff Leak Test e ostruzione delle vie aeree in terapia intensiva ventilata meccanicamente (COMIC)

INTRODUZIONE L'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono interventi salvavita. Tuttavia, come per gli interventi acuti, può essere associato a gravi complicanze. Una di queste complicanze è l'edema laringeo (LE) che si verifica nel 4-55% dei pazienti. Si pensa che il LE sia causato da una marcata infiltrazione polimorfonucleare nelle vie aeree superiori traumatizzate dopo l'intubazione. L'incidenza di LE aumenta con l'aumentare della durata dell'intubazione, ma può verificarsi già nelle prime 24 ore di intubazione. LE può provocare restringimento delle vie aeree e aumento della velocità del flusso d'aria. Si ipotizza che il restringimento del lume del 50% o più possa provocare stridore post-estubazione e distress respiratorio. Di conseguenza, il 3,5% (intervallo 0-10,5%) dei pazienti con LE fallirà un tentativo di estubazione e richiederà la reintubazione. Per vari motivi, la reintubazione ha una significativa morbilità e mortalità.

Identificare i pazienti con LE può essere difficile, la presenza del tubo endotracheale (ETT) preclude la visualizzazione diretta delle vie aeree superiori prima dell'estubazione, pertanto i medici non possono prevedere con precisione l'ostruzione delle vie aeree prima che si verifichi. Un cuff-leak test (CLT) è stato descritto per la prima volta nel 1988 come surrogato della visualizzazione diretta e di uno screening per l'edema delle vie aeree prima dell'estubazione. Questo test prevede lo sgonfiaggio della cuffia del palloncino su un ETT e l'osservazione se il paziente è in grado di respirare attorno ad essa. Se l'aria può passare intorno all'ETT, ciò suggerisce che le vie aeree sono pervie e che i medici possono procedere con l'estubazione. Una piccola perdita o la completa assenza di una perdita, suggerirebbero un'ostruzione delle vie aeree.

Ci sono risultati contrastanti sull'utilità e l'accuratezza di un CLT. Ad oggi, due meta-analisi di studi osservazionali hanno esaminato l'accuratezza diagnostica di un CLT. Una meta-analisi riporta che un CLT fallito è insensibile ma un predittore specifico di LE (sensibilità e specificità aggregate 0,56; 95% CI, 0,48-0,63 e 0,92; 95% CI, 0,90-0,93, rispettivamente) e reintubazione (sensibilità e specificità combinate per la reintubazione 0,63; 95% CI, 0,38-0,84 e 0,86; IC 95%, 0,81-0,90, rispettivamente). Mentre la seconda meta-analisi afferma anche che il CLT fallito era associato a LE postestubazione, in particolare nei pazienti con durata di intubazione > 5 giorni (odds ratio [OR]=2,09; 95% CI, 1,28-2,89), non era associato a maggiori probabilità di reintubazione (OR=0,94; IC 95%, 0,32-1,57).

Nonostante la mancanza di studi di alta qualità, un'assenza di perdite dalla cuffia di solito provoca un'estubazione ritardata e l'esposizione a corticosteroidi per trattare empiricamente l'edema delle vie aeree. Una recente meta-analisi di 11 percorsi paralleli randomizzati controllati (RCT) con un totale di 2472 pazienti ha esaminato l'effetto dei corticosteroidi profilattici prima dell'estubazione sullo stridore postestubazione e sulla reintubazione. L'uso profilattico di corticosteroidi ha ridotto il rischio di eventi delle vie aeree post-estubazione rispetto al placebo o a nessun trattamento (RR 0,43; 95% CI 0,29-0,66, P=0,002). Un'analisi per sottogruppi dimostra che questo beneficio è significativo solo nei pazienti considerati "ad alto rischio" per LE. Il trattamento profilattico di pazienti non specificati non mostra alcuna riduzione degli eventi post-estubazione ed espone i pazienti ad alte dosi di steroidi (16). Inoltre, un CLT falso positivo può ritardare inutilmente l'estubazione, portando a una durata prolungata della degenza nell'unità di terapia intensiva (ICU), barotraumi e aumento del rischio di polmoniti associate al ventilatore, esponendo quindi i pazienti inutilmente a questi esiti indesiderati. D'altra parte, se non viene eseguito un CLT, o se in caso di test falso negativo, alcuni pazienti potrebbero fallire il tentativo di estubazione e richiedere la reintubazione.

Le recenti linee guida di pratica clinica per l'utilizzo del CLT riflettono questa incertezza. Le linee guida dell'American Thoracic Society sulla liberazione della ventilazione meccanica hanno emesso una raccomandazione debole per l'esecuzione del CLT negli adulti ventilati meccanicamente che sono ad alto rischio di stridore postestubazione (raccomandazione condizionale, certezza molto bassa). C'è anche un significativo equilibrio clinico. Un recente sondaggio non pubblicato ha rilevato che il 42% (12/26) dei medici delle unità di terapia intensiva (ICU) canadesi non richiede mai o raramente di conoscere i risultati di un test di tenuta del bracciale prima di estubare un paziente a rischio moderato di edema laringeo mentre Il 23% ordinerà sempre o di solito il test. Pertanto, è necessario un ampio RCT per indagare l'accuratezza diagnostica del CLT e il suo impatto sugli esiti dei pazienti.

Qui, gli investigatori stanno riportando il protocollo per il COMIC Pilot Trial. Lo studio pilota COMIC (Cuff leak and airway Obstruction in Mechanically ventilated ICUpatients) sarà uno studio pilota multicentrico, randomizzato, nascosto, in cieco, a gruppi paralleli, pragmatico. Lo scopo è determinare la fattibilità di intraprendere un RCT potenziato per esaminare l'impatto del CLT sullo stridore post-estubazione e sulla reintubazione. Successivamente, descrivendo l'accuratezza diagnostica di questo test.