Manchetlækagetest og luftvejsobstruktion i mekanisk ventileret intensivafdeling (COMIC)

INTRODUKTION Endotracheal intubation og mekanisk ventilation er livreddende indgreb. Men som ved akutte indgreb kan det være forbundet med alvorlige komplikationer. En sådan komplikation er larynxødem (LE), der forekommer hos 4-55 % af patienterne. LE menes at være forårsaget af markant polymorfonukleær infiltration til de traumatiserede øvre luftveje efter intubation. Forekomsten af ​​LE stiger, efterhånden som varigheden af ​​intubationen stiger, men den kan forekomme så tidligt som de første 24 timer af intubationen. LE kan resultere i luftvejsindsnævring og øget luftstrømshastighed. Det postuleres, at indsnævring af lumen med 50 % eller mere kan resultere i posttextubation stridor og åndedrætsbesvær. Som følge heraf vil 3,5 % (interval 0-10,5 %) af patienter med LE mislykkes et ekstubationsforsøg og kræve reintubation. Af forskellige årsager har reintubation en betydelig sygelighed og dødelighed.

At identificere patienter med LE kan være udfordrende, tilstedeværelsen af ​​endotracheal tuben (ETT) udelukker direkte visualisering af de øvre luftveje før ekstubation, derfor kan klinikere ikke nøjagtigt forudsige luftvejsobstruktion, før den opstår. En cuff-lækagetest (CLT) blev først beskrevet i 1988 som et surrogat til direkte visualisering og en screening for luftvejsødem før ekstubation. Denne test involverer at tømme ballonmanchetten på en ETT og observere, om patienten er i stand til at trække vejret omkring den. Hvis luft kan passere rundt om ETT, tyder det på, at luftvejen er patenteret, og klinikere kan fortsætte med ekstubation. En lille lækage eller fuldstændig fravær af en, ville tyde på en luftvejsobstruktion.

Der er modstridende resultater om anvendeligheden og nøjagtigheden af ​​en CLT. Til dato har to metaanalyser af observationsstudier undersøgt den diagnostiske nøjagtighed af en CLT. En meta-analyse rapporterer, at en mislykket CLT er ufølsom, men en specifik prædiktor for LE (poolet sensitivitet og specificitet 0,56; 95 % CI, 0,48-0,63 og 0,92; 95 % CI, 0,90-0,93, henholdsvis) og reintubation (poolet sensitivitet og specificitet for reintubation 0,63; 95 % CI, 0,38-0,84 og 0,86; 95 % CI, 0,81-0,90, henholdsvis). Mens den anden meta-analyse også angiver, at den mislykkede CLT var forbundet med posttextubation LE, især hos patienter med > 5 dages varighed af intubation (odds ratio [OR]=2,09; 95 % CI, 1,28-2,89), var det ikke forbundet med højere odds for reintubation (OR=0,94; 95 % CI, 0,32-1,57).

På trods af manglen på undersøgelser af høj kvalitet, resulterer en manglende manchetlækage normalt i forsinket ekstubation og eksponering for kortikosteroider til empirisk behandling af luftvejsødem. En nylig meta-analyse af 11 parallelle randomiserede kontrollerede spor (RCT'er) med i alt 2472 patienter undersøgte effekten af ​​profylaktiske kortikosteroider før ekstubation på posttextubation stridor og reintubation. Profylaktisk brug af kortikosteroider reducerede risikoen for posttextubation luftvejshændelser sammenlignet med placebo eller ingen behandling (RR 0,43; 95 % CI 0,29-0,66, P=0,002). En undergruppeanalyse viser, at denne fordel kun er signifikant hos patienter, der anses for "høj risiko" for LE. Profylaktisk behandling af uspecificerede patienter viser ingen reduktion i posttekstuberingshændelser og udsætter patienter for højdosis steroider (16). Desuden kan en falsk positiv CLT unødvendigt forsinke ekstubation, hvilket fører til en forlænget opholdstid på intensivafdelingen (ICU), barotraumer og øget risiko for respiratorassocierede lungebetændelser, og derfor udsætter patienterne unødigt for disse uønskede udfald. På den anden side, hvis en CLT ikke udføres, eller hvis der er en falsk negativ test, kan nogle patienter mislykkes i ekstubationsforsøget og kræve reintubation.

Nylige retningslinjer for klinisk praksis for brug af CLT afspejler denne usikkerhed. The American Thoracic Society retningslinjer for frigørelse af mekanisk ventilation udstedte en svag anbefaling for at udføre CLT hos mekanisk ventilerede voksne, som har høj risiko for posttextubation stridor (betinget anbefaling, meget lav sikkerhed). Der er også betydelig klinisk ligevægt. En nylig upubliceret undersøgelse viste, at 42 % (12/26) af læger på den canadiske intensivafdeling (ICU) enten aldrig eller sjældent anmoder om at få kendskab til resultaterne af en manchetlækagetest, før de ekstuberer en patient, der har moderat risiko for larynxødem, mens 23% vil altid eller normalt bestille testen. Derfor er en stor RCT nødvendig for at undersøge den diagnostiske nøjagtighed af CLT og dens indvirkning på patienternes resultater.

Heri rapporterer efterforskerne protokollen for COMIC Pilot Trial. COMIC (Manchetlækage og luftvejsobstruktion hos mekanisk ventilerede ICU-patienter) pilotforsøg vil være et multicenter, randomiseret, skjult, blindet, parallelgruppe, pragmatisk pilotforsøg. Formålet er at bestemme gennemførligheden af ​​at foretage en powered RCT for at undersøge virkningen af ​​CLT på posttextubation stridor og reintubation. Efterfølgende beskriver denne tests diagnostiske nøjagtighed.